玉溪市城镇居民基本医疗保险政策问答

一、参保和登记

  1、那些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？

     玉溪市区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度覆盖范围的大、中专院校学生，非农户口的中、小学生、儿童和其他非从业城镇居民；长期居住并持有《暂住证》的外地城镇居民及其子女。

本市行政区域的学生、儿童包括下列人员：

（一）本市区域内非农户口的高中（含职业高中，下同）、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园在册的学生及儿童。

（二）本市大、中专院校（含技工学校，下同）的在册学生。

（三）本市非农户口，不在校或者未入园的未成年人。

 2、居民参保应到哪里办理参保登记？

符合参保条件的城镇居民可直接到户籍所在地的社区、乡镇劳动保障服务站（所）和属地医保中心办理参保登记手续；学校、幼儿园负责本行政区域内学生、儿童的参保登记。

3、办理参保登记手续时需携带哪些凭证资料？

参保人员登记时应当携带户口簿、居民身份证、照片等相关资料，如实填写《玉溪市城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》。

以下人员还应当提供下列有效证件：

属丧失劳动能力的重度残疾人员的，需提供市、县、区残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，即视力残疾中的一级盲，二级盲；听力残疾中的一级；言语残疾中的一级；肢体残疾中的一级；智力残疾中的一、二级；精神残疾中的一级。市劳动能力鉴定委员会鉴定的1―4级因工伤残或因病（含非因公伤残）完全丧失劳动能力的证明材料。1―6级《中华人民共和国残疾军人证》。

属低保人员的，需提供民政部门核发的《云南省城市居民最低生活保障金领取证》。

属低收入家庭60周岁以上老年人的，需提供所在乡镇、社区及相关部门的有效书面证明。

劳动年龄内的非从业城镇居民，需提供《失业证》或户籍所在地乡镇、社区、单位书面证明。

以上证件均为原件和复印件，办理参保手续后，复印件由经办点收留存档。

4、如何办理参保登记？

居民办理参保登记手续，持上述证件及资料到户籍所在地的社区、乡镇劳动保障站（所）或当地医保中心领取《玉溪市城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》，按要求如实填写本人基本信息。社区、乡镇劳动保障站（所）根据《参保申请登记表》及本人提供的相关凭证材料，为其建立个人信息档案，办理参保登记手续。在校学生、在园儿童由所在学校、幼儿园统一登记，并办理参保手续。社区、乡镇劳动保障站（所）对行动不便的老年人、残疾人开展上门登记参保服务。

5、家长如何为新生儿办理参保手续？

“新生儿”参保由家长携带户口簿到户籍所在的社区、乡镇劳动保障服务站（所）办理参保登记手续。

6、在保险年度内达到低保、重度残疾、无固定收入60周岁老年人资格的城镇居民如何办理？

在保险年度内达到低保、重度残疾、无固定收入60周岁老年人资格的城镇居民，于下一保险年度缴费期内办理申报、确认登记手续。

二、缴费和补助

7、玉溪市城镇居民基本医疗保险的筹资标准是多少？

学生、儿童和其他未成年人基本医疗保险每人每年缴费100元。其他城镇居民基本医疗保险每人每年缴费220元。由家庭和政府共同出资筹集。

8、如何缴费？

在乡镇、社区劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园办理参保后，需个人缴费的参保人员，凭《参保确认通知书》于当月20日前，到市、县、区确定的开户银行缴费。以后年度凭《社会保障卡》于每年的第四季度到开户银行缴纳下一年度的医疗保险费。

9、缴费期限有何规定？

城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳，缴纳次年保险费的，自次年1月1日起享受医疗保险待遇，缴纳当年保险费的，自缴费次月起享受医疗保险待遇。

2008年5月1日至12月25日，一次性缴纳2008年及2009年度医疗保险费，参保居民自缴费的次月起享受医疗保险待遇，保险年度至2009年12月31日止。以后每年10月1日至12月25日为下年度城镇居民基本医疗保险缴费期，逾期不再办理参保手续（新生儿除外）。城镇居民基本医疗保险年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。

10、城镇居民基本医疗保险财政补助和个人（家庭）缴费标准如何规定？

参保人员家庭（个人）缴费和财政补助标准：

（一）成年人中普通城镇居民：每年人均中央财政补助20元，省财政补助50元，市财政补助40元，县区财政补助40元，个人缴费70元。

（二）成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）：每年人均中央财政补助50元，省财政补助80元，市财政补助45元，县区财政补助45元，个人不缴费。

（三）中、小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省财政补助30元，市财政补助20元，县区财政补助20元，个人缴费10元。

（四）中、小学、职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，市财政补助20元，县区财政补助20元，个人不缴费。

（五）原享受公费医疗的在校大学生：同级财政每年人均补助100元，个人不缴费；未享受公费医疗的在校大学生：个人缴费10元，学校补助30元，同级财政每年人均补助60元（特困生由同级财政全额补助）。

（六）从外地迁入本市，持有本市暂住证的居民，其参保费用由个人全额承担。

鼓励除财政拨款以外的用人单位对其职工家属参保给予缴费补助，补助资金在税前列支。

城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表

类别	参    保    对    象	筹资标准 （元/年）	个人缴费标准 （元/年）	财政补助标准 （元/年）	学校补助标准 （元/年）
1	成年人中普通城镇居民	220	70	150	-
2	成年人中低收入家庭60周岁以上老年人	220	0	220	-
3	成年人中享受最低生活保障待遇人员	220	0	220	-
4	成年人中丧失劳动能力的重度残疾人	220	0	220	-
5	学生儿童及其他未成年人	100	10	90	-
6	学生儿童及其他未成年人中的重度残疾、享受最低生活保障待遇人员	100	0	100	-
7	原享受公费医疗的在校大学生	100	0	100	-
8	未享受公费医疗的在校大学生	100	10	60	30
9	未享受公费医疗的在校特困大学生	100	0	70	30
10	从外地迁入本市，持有本市暂住证的城镇的居民	220	220	0	-
11	从外地迁入本市，持有本市暂住证的非农户口学生、儿童	100	100	0	-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11、财政全额补助对象参保时如何认定？

享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人参保，由户籍地社区、乡镇劳动保障服务站（所）医保中心对其资格进行审核，审核确认后，办理参保手续，享受财政全额补助。

12、财政全额补助对象每年续保时，如何办理复审认定？

财政全额补助对象，每年由其本人凭相关证明材料到社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园等办理资格认定。经医保经办机构审核认定后，对符合财政全额补助条件的，进行为期7个工作日的公示，公示通过后，办理续保并继续享受财政全额补助；对不符合补助条件的停止享受财政全额补助。

三、保险关系变更

13、城镇居民保险关系发生变更后，原缴费用如何处理？

参保居民在参保年度内发生下列情况时，医疗保险关系的处理：

（一）参保居民户籍从本市迁移到市外的，城镇居民基本医疗保险关系和待遇至本参保年度结束时终止。

（二）参保居民死亡的，由其家属或委托人持死亡证明及其本人的《社会保障卡》、《医疗保险证》到属地医疗保中心办理注消并终止医疗保险关系，医疗费用尚未结算的应及时办理，再办理注销手续，终止医疗保险关系。

（三）参保居民被劳教、判刑在服刑期间，其医疗保险关系自行终止，已缴纳的医疗保险费不予退还。

参保居民在保险年度内出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行终止。

14、城镇居民退出居民医保，参加城镇职工医保后，原缴费用如何处理？

符合条件的城镇居民退出居民基本医疗保险，转为参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，原个人缴费不再退还。

15、是否允许退出城镇职工基本医疗保险，转为参加城镇居民基本医疗保险？

凡是已纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员，原则上都不再纳入城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围。因此，已参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，不允许退出城镇职工基本医疗保险，转为参加城镇居民基本医疗保险。

四、就诊、转诊及费用结算

16、城镇居民基本医疗保险参保人员就诊和享受医疗保险待遇的凭证是什么？

《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称社会保障卡）和《玉溪市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称医疗保险证）是参保居民享受基本医疗保险待遇的凭证,实行一人一卡、一人一证，参保居民患病时，应持本人卡、证到城镇居民基本医疗保险规定的定点医疗服务机构就诊。

17、参保居民如何申领《社会保障卡》和《医疗保险证》？

城镇居民办理参保登记并缴费后，由医保中心统一制作《社会保障卡》和《医疗保险证》，社区、乡镇劳动保障服务站（所）和学校、幼儿园统一向医保经办机构领购，并按规定售给参保居民。

18、城镇居民基本医疗保险的保障范围包括哪些内容？

参保人员自享受医疗保险待遇之日起，所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按规定支付。

19、居民参保后如何持卡、证就医？

城镇居民基本医疗保险实行逐级转诊制。参保人员按照就近方便的原则，到当地定点医疗服务机构就诊。在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，医保统筹基金不予支付。

20、参保居民住院发生的医疗费用如何进行结算？

参保人员因病情需要在市内住院治疗的，以住址就近原则到统筹地区劳动行政部门确定的定点医疗服务机构就诊。入院时，接诊定点医疗服务机构凭参保人《社会保障卡》和《医疗保险证》为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构与医疗保险经办机构按月申报结算。

21、参保居民转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手续？

各县参保居民在市内转院的，应由转出医院填写《玉溪市城镇居民基本医疗保险转院审批表》，经统筹地医疗保险经办机构批准，居民医保基金方予支付。转院治疗需补足上级医院起付标准的差额部分。医院接诊病人时，凭《转院审批表》收治参保患者住院，不按本规定收治住院的，统筹基金不予支付（急诊抢救除外）。

     因病情确需转出统筹地以外医院就医的，由转出医院填写《玉溪市城镇居民基本医疗保险转院审批表》，经转出医院所属经办机构批准，方可按规定报销其医疗费用，否则不予支付。费用由个人垫付，回统筹地经办机构审核报销。

      22、参保居民因紧急抢救住院的，医疗费用如何结算？

参保居民因紧急抢救住院的，应在住院之日起3个工作日之内向统筹地医疗保险经办机构办理备案手续，发生的医疗费用按转院的标准到统筹地按规定报销。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，发生的医疗费用由参保人自付。

23、参保居民转市外就医发生的医疗费用如何结算？

参保居民按规定转往市外医院治疗的，在治疗结束出院后，凭《社会保障卡》、《医疗保险证》、居民身份证以及医疗费用发票、诊断证明、明细清单等到参保地医保中心审核报销。

24、具有本市户籍的居民，参保后异地居住的应办理哪些手续？

具有本市户籍的居民，参保后异地居住的应携带相关证明材料，到所在地的社区、乡镇劳动保障站（所）、医保中心领取《玉溪市城镇居民基本医疗保险异地安置就诊定点医院申请表》，办理登记备案手续，并选择居住地医保定点医疗服务机构作为自己就诊的定点医院。未办理异地居住登记备案手续的，在异地就医发生的医疗费用不予报销。

25、异地居住的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算？

异地居住的参保居民因病需要住院治疗的，可就近到居住地（本人选定）的定点医疗机构就诊，医疗费用由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用发票、出院证（出院小结）、医疗费用明细清单、异地就医申请表等资料到统筹地医疗保险经办机构审核报销。

五、保险待遇

26、城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？

城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额：一个统筹年度内基本医疗保险统筹基金支付医疗费最高限额为每人每年1.5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，医保统筹基金不予承担，由个人或大病补充医疗保险（另行制定）、社会救助等渠道解决。

参保人员患有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植三种疾病之一的，经向医保中心申报并批准为特殊病后，在门诊放、化疗，门诊透析，门诊抗排异治疗的，其医疗费用（门诊、住院）一个年度内统筹基金最高支付限额提高到每人2.0万元。门诊医疗费用在一个统筹年度内按一次住院费用结算，起付标准为500元，该起付标准不纳入住院起付标准累计。支付比例与住院统筹基金支付比例一致。

27、参保居民住院有何待遇？

起付标准以上，最高支付限额以下符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，个人自付比例为：

医疗机构	市      内			转市外
	一级	二级	三级
个人自付比例	25%	35%	45%	50%

28、参保居民住院“起付标准”是如何规定的？

城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准，按定点医疗机构分为三类：

一级定点医疗机构起付标准为100元（指市县区医保确定的一级医疗机构、社区卫生服务机构及乡镇卫生院）；

二级定点医疗机构起付标准为300元（指市县区医保确定的二级医疗机构）；

三级定点医疗机构起付标准为500元（指市级医保确定的三级及其以上医疗机构）。

在一个统筹年度内，从第二次起及其以后住院的起付标准一级降50元，二、三级住院起付标准分别降低100元。

29、在哪些情况下发生的医疗费用可以办理零星报销？

（1）长期驻市外人员在所选定点医疗服务机构发生的特殊疾病门诊和住院的医疗费；

（2）转往市外就诊或住院发生的符合规定的医疗费；

（3）其他符合零星报销支付范围的医疗费。

30、办理零星报销需要携带哪些凭证材料？

参保居民本人或代办人携带《社会保障卡》、《医疗保险证》、身份证以及医疗费票据原件，并按申报费用性质分别提供以下材料：

（1）住院：出院证、医疗费用明细清单（如不能提供医疗费用明细清单的，先由个人承担20%医疗费用后，再按个人自负比例结算）；

（2）特殊病门诊：门诊病历、双处方底联、检查化验单。

31、城镇居民医疗保险不予支付的范围：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚》所致伤病；

（四）交通事故、医疗事故等发生的；

（五）参保当月（含当月）前发生的；

（六）施行美容及整形、保健、安装假肢、义齿、义眼等医疗行为的；

（七）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

（八）按有关规定不予支付的其他情形。

出处：通海县人事劳动局 发布人：葛洪华