通海县医疗保险基金管理中心业务经办规范

通海县医疗保险基金管理中心

业务经办规范

第一条  中心在业务经办的全过程中实行“一事两岗两审”制度。在经办业务过程中，所有业务必须经过两个及以上岗位办理，经过两层审核程序。在执行中应注意与简化办事流程、提高办事效率相结合，方便办事群众。

第二条  单位参保登记、参保单位及人员变更事项登记，资料提供完整齐全，给予即时办理，并经参保单位经办人复核确认。单位注销的，自注销下月起停止下达征缴计划。

第三条 严格按照人力资源和社会保障部统一监制使用的《参保凭证》，为流动就业参保人员办理跨统筹区医疗保险转移接续手续。

（一）转入人员。严格审核转入人员提交的《参保凭证》材料，凭证填写完整，资料提供齐全的，通过信息系统录入异地转入参保缴费信息。

（二）转出人员。严格审核转出人员提交的医疗保险关系转移接续表及相关材料，资料提供齐全，审核无误的，通过信息系统生成《参保凭证》，完成系统的转出操作，并经转出人员签字认可。

《基本医疗保险关系转移接续函》、《参保凭证》通过系统自动生成，未经中心领导同意，业务经办员不能自行手工填写。

第四条 各参保单位每年向人力资源和社会保障局集中统一申报基数。经核定的缴费基数及退休养老金需变更调整时，凭人力资源和社会保障局相关批复办理。当年缴费基数申报结束后，单位新增人员、在职转退休人员的缴费基数或养老金不再向人力资源和社会保障局申报，由业务经办人员按规定标准核定，核定后出现变更调整需由中心领导审批。退休灵活就业人员在申报期结束后申报的，从申报的次月按新基数录入，按规定标准核定。

第五条  在职转退休参保业务变更提供资料齐全的，给予即时办理。无养老金的，按玉溪市企业上年度退休人员月均养老金的60%核定；单位或退休人员对视同缴费年限有争议的，向参保地人力资源和社会保障局申请认定，持认定结果办理在职转退休参保变更手续。

第六条  工作人员受理在职转退休业务时，要严格核对其视同缴费年限，并按规定在系统中进行记录。企业人员和灵活就业人员视同缴费年限以人力资源和社会保障局审批的退休审批表备注栏中的记录年限为准。

第七条  业务股按月编制征缴计划，将核定的参保单位或个人缴纳医疗保险费计划表及时送地税部门征收。未经中心领导批准，无权对下达的单位及个人征缴计划自行调增或调减。

第八条  保费征缴计划、个人帐户余额转出、征缴计划数据的调整和核销、不属参保政策规定的保费补缴、修改视同缴费年限、补缴费或欠费期间统筹封锁状态的修改等重要信息变更处理，业务经办人核实确认后，股室负责人提出意见，报中心领导审批。

第九条  审核人员按照医疗保险政策和服务协议规定，审核定点医疗机构每月上传的医疗费用信息，定期不定期到定点医疗机构核查，防止定点医疗机构上传虚假信息。审核后打出初审扣款明细，交定点医疗机构核对。定点医疗机构对审核扣款有争议的，由审核股集体讨论，无异议后，定点医疗机构医保经办人签字确认，审核人员提交审核意见。

第十条  审核人员对零星报销医疗费用进行审核。认真核对参保患者信息，严格审核参保患者转诊院审批表、医院诊断证明或出院小结、医疗收费票据、医疗费用明细清单等相关资料。有疑问的医疗费用单据，提交中心集体讨论，形成审核意见，交由结算科结算。

第十一条  转诊转院原则为转上不转下，转出统筹区外的医院必须是定点非营利性医院，转省级及省外医院的需由中心领导审批。

符合转诊转院条件的患者，先由首诊定点医院主治医师填写《玉溪市基本医疗保险转诊转院审批表》（一式二联），科主任签署意见，医院医保科审批并加盖公章，经医保中心批准，方可转诊转院（急、危、重患者，可先转院，三天内补办手续）。

第十二条  转往统筹区外的门诊特检特治，凭转诊转院审批表、医疗收费票据、检查治疗报告单按政策审核报销。

第十三条  住院期间，因所住医院无条件做的检查治疗需转往上级医院发生的门诊费用，提供门诊收费收据、医院证明、检查治疗报告单或清单，并入住院费用按住院政策审核报销。

第十四条  严格慢性病准入标准，建立慢性病、特殊病评审专家库，每次评审的专家组成人员在专家库中随机抽取。每年6月、12月组织专家评审组进行集中评审。恶性肿瘤、紧衰、结核、器官移植提供资料的当月进行评审，次月起享受待遇；调动人员转入慢性病提供资料的次月起享受待遇。

第十五条  因特殊原因未经转诊转院直接到省级定点非营利性医院住院，审核股以电话记录为依据，审批异地临时就诊信息。审批信息录入后，患者在异地定点医院仍无法持卡结算的，使用现金结算后，带齐相关资料到中心零星审批报销。

第十六条  转诊转院审批表，外诊审批表，异地安置申请表，外诊登记，门诊慢性病、特殊病、门诊放疗、化疗、门诊抗排异治疗、门诊透析治疗资料，审核意见提交表，扣款明细，电话异地就医登记表，急、危、重症据实讨论记录等材料均登记备案。

第十七条  稽核股定期对定点医疗机构的住院率、门诊慢性病就诊率、次均住院统筹费用、日均住院统筹费用、人次均住院天数等进行统计分析，提出书面报告上报中心领导，发现异常情况及时查找原因，提出处理意见。

第十八条  统筹基金支付应严格执行复审复核制度、拨付审批制度，在费用结算单据上应有经办人签章、结算股公章、复核人签字和领导签字，手续完备才能支付费用，支付时还应确认领款人资格。对于大额费用或者有疑问的医疗费用，中心经办人员应及时向中心领导汇报，经中心业务办公会讨论通过后，方可支付，数额较大的应进行公示。

第十九条  审核、结算岗位实行股内轮岗制度，每年轮岗一次。

第二十条   财务人员根据中心年度工作计划和任务，按照规定编报医疗保险基金收支预算和单位经费预算，并定期向本级和上级行政主管部门报告预算执行情况。预算执行过程中因特殊情况需要调整预算，应编制预算调整方案，并按规定程序报批。

第二十一条  医疗保险基金实行“收支两条线”和财政专户管理。城镇职工基本医疗保险按规定划分统筹基金和个人帐户。各项基金分别建帐、分别核算，各险种之间不能相互挤占、混淆。

第二十二条  医保基金支出户按财政部门要求开设。总户（财政专户、支出户）下面按医保基金种类不同开设若干分户，防止资金相互拉扯使用，便于对各项医保资金（收入、支出、结余、利息）进行分资金、分帐户核算。

第二十三条  会计科目的设置和使用符合《财务制度》、《会计制度》的要求。会计核算采用收付实现制。合理运用会计方法对发生的经济业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效，更正会计记录应履行审批手续，并记录在案。

第二十四条  根据财政、人社部门规定的表式、时间和 要求编制、上报财务报告，财务报告必须数据真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第二十五条  每月各项基金用款计划，经中心领导签署意见后，报人社局、财政局审批，由财政部门按计划从财政专户拨入支出户，用于各项基金的支付。对于各项基金的支付业务，分别由业务、审核、结算、财务四个股室各自负责。各环节制表清晰，有明确的经办人、复核人、中心领导签章。财务股对待遇支出结算单上的医疗费用总额与发票金额进行核对，确保结算单支出金额与财务支出明细项目、金额一致。

第二十六条  财务股公章由财务负责人保管，银行预留印鉴的财务专用章、个人印章由会计、出纳分别保管，严禁一人保管支付款项所需全部印章。做到钱账分离、印鉴分离、支票与财务专用章分离。

第二十七条  每月指定专门财务人员负责与开户银行、财政、税务四方对帐，对专户存款余额、税务征缴数额等进行核对，形成书面对账记录。对账不符的，须查清原因进行调节，并由相关人员签字认可，确保账账、账表、账单相符。

第二十八条  财务人员必须持“会计从业资格证书”方可上岗，出纳会计岗位职责分离。出纳不兼任涉及待遇核定等岗位工作，不登记涉及收支、债权债务等会计账簿，不保管会计档案资料。账务人员有计划进行股内交流轮岗。

第二十九条  严格管理登记财务专用票据、业务征缴票据的购买、保管、领用、缴回情况。定期或不定期的在内部开展现金盘点和各类凭证、存单等票据的账实核对工作。

第三十条  经费管理以集中管理、统筹安排、量入为出、专款专用、保障重点、加强监督为原则。经费开支要节约，减少浪费。经费的开支范围、标准，严格按财政有关规定执行。

第三十一条  经费开支财政规定使用公务卡结算，支付发票必须由经办人、验收人、审核人、审批人签字。

第三十二条  中心各股室办公用品由各股室提出计划，经中心办公会研究同意后，由办公室统一购买、配置。

第三十三条  固定资产的购置、验收、登记入账岗位分离。固定资产使用股室、使用人建立登记明细帐。定期对固定资产进行清查、核实，对盘盈、盘亏固定资产要查明原因，并按规定进行账务处理。

第三十四条  电子银行专用密钥由出纳会计分别保管和使用，通过电子银行支付医疗保险待遇和经费时，先由出纳提交支付指令，再由会计授权支付指令完成支付。按照规定正确使用“玉溪市财政管理信息系统”，自觉接受财政的监督指导。

第三十五条  会计电算化使用的会计软件和计算机生成的会计凭证、会计账簿、会计资料必须符合国家有关规定。会计软件的操作使用要严格遵守相关规定。

第三十六条  信息员按照《云南省医疗保险计算机信息系统暂行管理办法》和市级相关规定，制定《通海县医疗保险计算机信息系统管理办法》。软件投入使用前需经过严格测试，并通过专家和相关部门的联合验收，确保上线系统安全正常的运行。

第三十七条  信息员定期对中心各股室及“两定单位”计算机信息系统数据安全情况进行检查、考核。

第三十八条  对信息系统操作人员建立用户档案，系统操作权限履行严格的授权审批手续。系统管理员根据业务职能分工和岗位设置提出需求，分管领导审批同意，根据业务职能分工和岗位分工设定用户权限和密码，对特殊业务的软件上设定复核权限。

第三十九条  信息员要及时进行系统升级或更新补丁；计算机信息系统必须装有防毒杀毒软件，并定期进行病毒检验；必须专机专用，不得直接或间接地与国际互联网或其它公共信息网络相联接，实行物理隔离。

第四十条  信息员要严格遵守数据备份策略，及时做好数据的备份工作。在系统升级或数据有较大变动情况时必须备份并长期异地保存；系统数据每天应作数据库完全备份；各类统计报表、各类外部电子信息数据应每月备份；重要数据读入系统后应及时备份。数据备份采用在线存储与脱机介质两种形式进行双备份。

第四十一条 计算机管理人员调离时，必须按规定移交全部技术资料和有关数据，设有口令密钥的要及时进行更换。涉及重要业务的人员调离时，应确认对业务不会造成危害后方可调离。

第四十二条 操作人员应严格遵守软件的操作规范，离开操作岗位时，必须退出应用软件操作界面或锁定计算机，以防他人进行未经授权的操作。

第四十三条 严格数据库管理员及各类应用系统操作人员口令管理。信息系统操作人员要做好数据保密工作，不能把数据提供给没有权限的单位和个人。对外提供数据时，履行审批手续，须中心领导签字同意方可提供。

第四十四条  中心信息员要确保医保信息系统的正常运行，并对“两定”单位、系统集成公司及通讯线路提供单位的医保信息系统建设和使用情况实行有效的管理和监督以及统筹协调。

第四十五条  计算机相关设备由具体使用人负责日常维护，做好防火、防尘、防水、防磁、防雷等工作。

第四十六条  稽核股负责中心医疗保险内部控制的管理与监督，拥有医疗保险经办业务各环节的系统查询权限。实时掌握人员及单位参保情况、缴费基数核定情况以及“两定”单位基本信息的变动情况。

第四十七条  稽核股结合医疗保险工作实际，制定内部控制检查计划，报中心领导批准后，开展定期或不定期检查。每年确定1―2个重点岗位和关键环节，对其业务运行进行抽查，对检查中发现的问题，提出整改意见，及时报告中心领导。按要求向市医保中心上报全年内控工作总结和检查评估工作进展情况。

第四十八条  稽核股在对内控制度执行的情况检查过程中，可以查阅、复制相关资料，做好检查笔录。

第四十九条  稽核股对内控制度检查出的问题进行动态管理，跟踪整改落实情况，直至问题得到彻底解决。

                                                通海县医疗保险基金管理中心   

                                                              2013年6月7日