2022年3月10日上午8时许，滇中引水工程施工5标螺峰山隧洞2#支洞上游（桩号YX65＋241.7），爆破人员在掌子面装填炸药时，发现有爆破孔塌孔，钻孔作业人员遂对塌孔的爆破孔进行清孔，作业完成时，掌子面突然坍塌，造成一起片帮事故，致作业人员一人死亡。

事故发生后县委、县政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，为彻查事故原因和责任，开展好事故调查处理工作，经县人民政府决定，成立滇中引水工程螺峰山2#支洞“3·10”一般坍塌事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料、分析论证，查明了事故发生的经过、原因，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及对事故的防范、整改措施。目前，善后事宜已得到妥善解决，现将事故调查情况报告如下：

一、工程项目及事故相关单位基本情况

（一）螺峰山隧洞2#支洞工程项目

滇中引水工程通海段螺峰山隧洞2#支洞,隶属于滇中引水工程玉溪段施工5标，工程造价含税合计人民币：15920710元，出口位于通海县河西镇螺吉村委会南面山凹中，距离S304省道约2千米，起迄里程为0+010~0+614.991全长625.759m，其中进口底板10.768m、暗洞614.991m。隧洞内坡度依次为：0%进口底板（10.768m）、5.78%下坡暗洞（584.991m）、0%暗洞（30m）。最大埋深约147m。全隧洞围岩均为Ⅴ类围岩，洞径尺寸4.5×4.5(m)，断面型式为城门洞型。

螺峰山隧洞2#支洞衬砌断面图

（二）建设单位。云南省滇中引水工程建设管理局，成立于2018年12月，是云南省人民政府直属机构，为正厅级。履行省委、省政府关于滇中引水工程的重大决策部署；履行滇中引水工程项目法人职责，承担工程建设管理工作。该局在玉溪成立了云南省滇中引水工程建设管理局玉溪分局，玉溪分局在通海组建现场管理部，主要履行工程现场管理、计划合同管理、技术管理、质量安全管理、综合管理5个方面职责，负责人王世华。

（三）承建单位。中铁二局集团有限公司，成立于2015年11月18日，统一社会信用代码：91510100MA61RKR7X3，注册地址：成都市金牛区通锦路16号，法定代表人：汪海旺。该公司持有四川省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，具有铁路工程施工总承包特级资质，可承接建筑、公路、市政公程、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；经营范围包括承担各类型工业、能源、交通、民用工程项目的施工工程承包；工程技术开发与咨询；建筑材料（不含危险化学品）、金属材料、铁路专用设备、机械设备销售等。持有四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（川）JZ安许证字〔2016〕000085，有效期：2022年3月7日至2025年3月7日，许可范围为建筑施工。该公司于2019年11月7日中标云南省滇中引水工程，与云南省滇中引水工程建设管理局签订《滇中引水工程玉溪段施工4标5标6标及玉溪段供电标项目施工合同》，合同编号：DZYS-ZH-GCBF-SG-002，同时成立滇中引水工程玉溪段施工4、5、6标及玉溪段施工供电标工程项目经理部对项目工程进行管理，下设工程技术部、安质生态环境部、物资设备部、计划财务部、综合办公室等部门。

（四）设计单位。云南省水利水电勘测设计院，成立于1993年12月6日，统一社会信用代码：915300004312014377，注册地址：云南省昆明市青年路376号，法定代表人：周云，企业类型：全民所有制，经营范围：水文、水资源利用研究，水利水电规划，水利水电工程勘察（甲级），水利设计（甲级），测绘甲级、乙级，工程总承包（甲级）。该设计研究院与云南省滇中引水工程建设管理局签订了设计合同，负责对滇中引水工程进行勘测设计，并成立了现场设计代表机构：云南省水利水电勘测设计研究院滇中引水工程玉溪段设计代表处，服务范围包括滇中引水工程玉溪段施工5标。

（五）监理单位。中国水利水电建设工程咨询西北有限公司，成立于1988年6月25日，统一社会信用代码：91610000220530812K，注册地址：陕西省西安市长安区城南大道18号中电建西北院常宁基地4001室，法定代表人：陈锐睿，该公司具有工程监理综合资质、水利工程监理甲级资质。2019年11月，云南省滇中引水工程建设管理局与中国水利水电建设工程咨询西北有限公司签订合同，并成立了现场监理机构：中国水利水电建设工程咨询西北有限公司云南省滇中引水工程玉溪段4标至6标及施工供电工程施工监理中心，服务范围包含滇中引水工程玉溪段施工5标。

（六）劳务分包单位。菏泽润通路桥工程有限公司，成立于2015年12月29日，统一社会信用代码：91371700MA3C4XE714，注册地址：山东省菏泽市东明县南华路建设局南临，注册资本：1000万（元），法定代表人：胡志立。建筑业企业资质证书编号：D337151476，有效期：至2022年5月15日，资质类别及等级：施工劳务不分等级；安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字〔2018〕170595，许可范围：建筑施工，有效期：2021年4月27日至2024年4月26日。经营范围：路基工程 、桥涵工程、隧道工程、土石方工程、水电暖安装工程、矿山工程、建筑装饰工程、绿化工程的施工；商品混凝土、砂石料的生产销售；机械设备租赁；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2020年6月5日中铁二局集团有限公司与该公司签定《滇中引水工程劳务分包合同》（鸡米冲隧洞进口）合同编号：DZYS-SD-LWHT-04，在此合同的基础上2021年10月8日双方又签定《补充协议》（补充合同编号：DZYS-SD-LWHT-04-补03）新增螺峰山2#支洞及正洞的施工任务。

（六）事故现场基本情况

1.事故发生处地质预报综合分析情况

事故发生于螺峰山隧洞2#支洞上游桩号YX65＋241.7处，此段（桩号YX65＋264.0~桩号YX65＋231.0）施工超前地质预报结论：强风化粉砂岩、泥岩，岩体破碎，隧洞开挖时洞壁渗水至滴水，裂隙密集段线状流水，泥岩遇水软化，易变形，易坍塌、掉块，隧洞围岩极不稳定，建议围岩类型为V类。

工程处理建议：注意预防局部坍塌风险，及时加强支护和排水，泥岩段及时封闭。

2.施工组织情况

钻孔作业每班配置人员6人，包含：1名带班人员，5名作业人员。带班人员负责作业现场的盯守，实时观察掌子面围岩的情况判断有可能发生的风险，并及时提醒作业人员注意。其余5名作业人员则负责钻孔作业。

3.排险作业情况

3月10日，凌晨4时40分许，隧洞排险作业人员按照正常工序驾驶挖掘机对掌子面、拱顶进行排险作业（配置人员2人，一人指挥、一人操作挖掘机）：在指挥人员的指挥下用挖掘机清理掌子面、拱顶的浮土、浮石及松散碎块。5时25分许排险作业完成。5时35分许开挖班作业人员进入洞中掌子面处进行钻孔作业，作业前进行人工二次排险：由作业人员用撬棍、钢筋等工具对掌子面及拱顶再次进行排险，确保已无脱落的浮土、浮石后进行钻孔作业。5时48分许人工排险完成，5时53分许钻孔作业开始（钻孔作业采用人工钻孔，由作业人员使用手持风钻进行作业）。钻孔作业完成后作业人员再次对掌子面进行排险（排除因钻孔时振动对围岩造成扰动而松动的岩石），接着进行清孔作业（用高压风进行吹孔，清理出炮孔内的碎石及积水），7时许作业完成，爆破人员刘太奎与易鹏进入现场向爆破孔内装填炸药，至最后两孔时，发现两爆破孔已经塌孔，由两名钻孔作业人员陈威、陈雄再次对爆破孔进行清孔，清孔完成后两作业人员收整好工具准备退场时掌子面突然坍塌。

3.掌子面掉块前后现场图片

据现场人员描述掌子面坍塌下的石块约200KG左右，见附图2。

附图1：掌子面掉块前的现场图

附图2：掌子面掉块后的现场图

二、事故发生经过与应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年3月10日上午7时许，爆破员刘太奎接到爆破通知后和监炮员易鹏（二人隶属于菏泽润通路桥工程有限公司）从2#支洞洞口拉着炸药到了隧洞上游掌子面作业台车处，站在作业台车上由上往下向掌子面爆破孔内装填炸药，装填至最后两个爆破孔时发现两爆破孔已经塌孔，刘太奎与易鹏就返回台车后的车辆驾驶室中，等着钻孔的作业人员陈威、陈雄将塌孔的两爆破孔进行清孔，以完成炸药的装填。等了一会后，刘太奎看见陈威已经收着清孔的风管准备往外走，突然掌子面右上部有石块夹着零星的碎石掉落下来，两人赶紧下车去看（两人所坐的车辆与掌子面之间隔着作业台车），看见清孔人员陈雄躺在地上，有些零碎的石块压在他的脚上，刘太奎和在场的工友陈丙、颜飞、肖本字、高维金连忙将压着陈雄的石块移开，将他抬到了车的后座上。几人立即将受伤的人员运至隧洞外，并向施工队现场负责人刘庆生汇报（当时的时间8时2分，刘庆生在工地的办公室中），刘庆生接电话后，吩咐刘太奎以最快的速度将受伤人员送往通海县人民医院，并将情况上报至项目部。8时27分刘太奎将受伤人员送达医院，紧接着公司项目常务经理张锦云、项目书记吴锦云、项目安全总监郭仕波也先后赶到，8时53分受伤人员经抢救无效死亡，12时9分通海县应急管理局接到项目部事故报告，接报后县应急局立即组织相关人员赶赴现场进行事故后的各项处置，死者于13时送至通海县殡仪馆。

（二）应急处置情况

项目部在接到事故报告后立即启动Ⅳ级应急预案成立了事故处置小组，并组织三名管理人员前往通海县人民医院创伤中心配合救治，组织现场施工人员值班、设置警戒等工作。随后项目部先后向通海县公安局、通海县应急管理局、通海县滇中引水办公室、滇中引水工程局玉溪分局通海现场部上报事故情况，接报后各单位立即组织相关人员赶赴现场进行处置，同时责令施工单位暂时停止施工作业，消除工地区域安全隐患。3月13日，菏泽润通路桥工程有限公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致：由菏泽润通路桥工程有限公司向死者家属赔偿人民币143万元，赔偿款项已于当日到账。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成作业人员1人死亡。

死亡人员：陈雄，男，汉族。身份证号码：5322251987

08021713，户籍地址：云南省曲靖市富源县十八连山乡德厚村委会发乃村202号。2021年10月10日与菏泽润通路桥工程有限公司签定合同后至螺峰山隧洞2#支洞从事隧洞开挖作业。

事故直接经济损失：约人民币148万元。

四、事故等级及类别

经调查认定，此起事故的等级为一般事故，事故类别为片帮。

五、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

经对资料查阅分析与相关人员的调查询问，认定事故直接原因为：事故发生处围岩类型为V类，揭露紫红色中厚层状泥岩，薄层状紫灰色砂岩，强风化，泥岩具弱~中等膨胀性，遇水易软化、泥化，为较软岩~软岩，结构面主要发育3组，结构面较发育，微张~张开，泥质充填，面平直光滑，岩体完整程度为较破碎，岩体结构为碎裂结构，掌子面顶拱及边墙有多处线状流水，掌子面在钻孔、清孔作业后又间隔近一小时的炸药装填作业，因应力释放及渗水浸润，致局部失稳最终突破临界点坍塌掉块，导致事故发生。

（二）间接原因

1.菏泽润通路桥工程有限公司，未认真履行安全生产主体责任。一是全员安全生产责任制不健全，没有明确各岗位责任人员、责任范围，没有根据超前地质报告作出安全风险分级管控，按照安全风险分级采取相应的管控措施。二是排险作业不到位，钻孔作业人陈威、陈雄在进行爆破孔塌孔清孔时，没有进行相应的排险作业（二人进行二次清孔时，距上一次掌子面排险已间隔近一小时，这期间掌子面围岩因炸药装填、应力释放、渗水浸润等原因已经失稳），围岩在清孔作业完成后的瞬间坍塌掉块。三是公司劳动组织不合理，没有按规定安排专职安全管理员全程监督，只安排了现场施工负责人刘庆生负责现场盯守。四是安全教育培训不到位，没有根据作业岗位的危险源辨识及评价对带班人员、作业人员进行有针对性的安全教育，特别是岗前安全培训和教育走形式、走过场，造成作业人员的安全责任、防范意识不强。

2.项目经理部履行安全监管责任不力。未对施工组织情况进行仔细核查，致菏泽润通路桥工程有限公司在施工组织情况不合理的情况下仍然进行施工。

3.按照《通海县人民政府办公室关于成立通海县滇中引水工程建设管理领导小组的通知》（通政办函〔2017〕41号）及“三个必须”（“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”）的要求，通海县滇中引水工程建设管理领导小组办公室协调相关负有安全生产监督管理职责的部门对工程项目的安全生产监督检查不到位。

4.按照云南省滇中引水工程建设管理局玉溪分局通海县现场管理部的工作职责及“三个必须”（同上）的要求，云南省滇中引水工程建设管理局玉溪分局通海现场管理部对工程建设现场管理工作不到位。

5.陈雄安全意识薄弱，作业过程中未注意观察四周环境安全，防范避险意识不强，避险不及时，对事故的发生负有直接责任。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，滇中引水工程螺峰山2#支洞“3·10”一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

六、事故应急救援评估

经查，菏泽润通路桥工程有限公司现场作业人员和相关管理人员在事故发生后，迅速将情况报至各相关部门并及时将伤员送至医院进行抢救，启动了Ⅳ级应急预案积极的进行善后处理工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认为，事故处置及时，方法得当，善后工作得到较快且妥善处置，未导致更大的财产损失和人员伤亡。

七、对事故责任单位、责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.菏泽润通路桥工程有限公司，滇中引水工程螺峰山2#支洞工程劳务分包单位，没有配备专职安全生产管理人员对施工现场进行现场监督；没有建立全员安全生产责任制明确各岗位责任人员、责任范围；没有建立安全风险管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；对从业人员安全教育培训不到位，无事故中死亡人员的培训记录，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第（七）项之规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一款，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议除依法承担相应的赔偿责任外，由通海县应急管理局依法给予人民币36万元罚款的行政处罚。

2.中铁二局集团有限公司滇中引水工程玉溪段施工4标5标6标及玉溪段施工供电标项目经理部作为管理单位，检查监督不到位。菏泽润通路桥工程有限公司在隧洞掘进的过程中没有配备专职安全员全程监督，项目经理部未对施工人员组织情况进行核查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由云南省滇中引水工程建设管理局玉溪分局对该项目部进行约谈并报通海县应急管理局备案。

3.通海县滇中引水工程建设管理领导小组办公室组织、协调相关负有安全生产监督管理职责的部门对项目工程的安全生产监督检查不到位。建议通海县滇中引水工程建设领导小组办公室向通海县人民政府做出书面检查。

4.云南省滇中引水工程建设管理局玉溪分局通海现场管理部对工程建设现场管理工作不到位，对事故的发生负有管理责任，建议云南省滇中引水工程建设管理局玉溪分局对通海现场管理部进行约谈并报通海县应急管理局备案。

5.云南省水利水电勘测设计研究院按照相关标准和合同对螺峰山隧洞2#支洞上游面作出了施工超前地质预报分析资料，并提出了工程处理建议，建议不再追究其相关责任。

6.中国水利水电建设工程咨询西北有限公司根据合同履行监理职责，有检查、有复查，建议不再追究其相关责任。

（二）对事故责任责任人员的处理建议

1.胡志立，男，汉族，身份证号码：37293019790228559x，住址：山东省荷泽东明县东明集镇临河行政村临河店村222号，菏泽润通路桥工程有限公司总经理，安全生产第一责任人，没有组织建立健全并落实全员安全生产责任制；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任，建议由通海县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定处其上一年年收入百分之四十的罚款。

2.刘庆生，男，汉族，身份证号码：3729301966121

34094，住址：山东省东明县小井镇张麦屯行政村洼刘村51号。菏泽润通路桥工程有限公司施工队队长，施工现场安全生产现场负责人兼带班人员，未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。违反违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款这规定，建议由通海县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定处其上一年年收入百分之三十的罚款。

3.陈雄，男，汉族。身份证号码：532225198708021713，户籍地址：云南省曲靖市富源县十八连山乡德厚村委会发乃村202号。菏泽润通路桥工程有限公司作业人员，安全意识薄弱，作业过程中未注意观察四周环境安全，防范避险意识不强，避险不及时，对事故的发生负有直接责任，因其本人在此次事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

4.张尔彬，男，汉族，身份证号：522502197210284618，住址：贵州省清镇市王庄布依苗族乡花围村箐头组，滇中引水工程玉溪段施工4标5标6标及玉溪段施工供电标二工区负责人，未认真履行督促检查本单位安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患等安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任。建议由滇中引水工程玉溪段施工4标5标6标及玉溪段施工供电标按照公司内部规定进行处理，处理情况报通海县应急管理局备案。

八、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实安全生产责任。菏泽润通路桥工程有限公司要针对事故发生情况，总结经验教训、举一反三，要牢固树立安全生产红线意识，切实落实企业安全生产主体责任，要建立全员安全生产责任制明确各岗位责任人员、责任范围，全面执行和落实安全生产责任制度；要建立安全风险管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；要按相关法规的要求配备专职安全管理员对隧洞的掘进现场监督，督促各作业人员严格遵守安全管理规定及安全操作规程，要根据作业特点有针对性的加强、落实对作业人员的安全培训，强化管理、堵塞漏洞，全面优化企业安全生产状态以杜绝此类事故再次发生。

（二）中国水利水电建设工程咨询西北有限公司，要按照《建设工程安全生产管理条例》相关规定及合同中的约定实施监理，履行好自身的安全生产监理责任。

（三）云南省滇中引水工程玉溪段施工4标5标6标及玉溪段供电标项目经理部要加强施工现场专业技术人员、安全员的培训管理，督促好项目工程各分包单位按照作业场所的风险辨识制定相应的管控措施；要落实项目部制定的各项制度，禁止以包代管的现象出现；要就此起事故暴露出来的问题向各劳务分包单位进行通报，达到以事故促整改的目的，以杜绝此类事故的再次发生。

（四）云南省滇中引水工程建设管理局玉溪分局通海现场管理部要深刻吸取事故教训，举一反三，以案促改，要加强施工现场的安全管理，要按照云南省滇中引水工程建设管理局的要求，履行好现场部安全生产监督管理职责。

（五）通海县滇中引水工程建设领导小组办公室要按照领导小组办公室的职责监督项目经理部履行好自身安全监管职责，要组织、协调各负有安全生产监督管理职责的部门对滇中引水项目工程进行定时或不定时的执法检查，堵塞安全监管漏洞，持续深入开展隐患排查治理，促进全县安全生产形势稳定。

滇中引水工程螺峰山2#支洞“3·10”

                 一般坍塌事故调查组

              2022年6月15日