通海县医疗保障局2023年法治政府建设情况报告

2023年，通海县医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记考察云南重要讲话精神，忠诚拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，为高质量推进全县医疗保障事业健康发展提供坚强法治保障。现将法治政府建设工作情况报告如下。

一、以习近平法治思想统领法治政府建设

（一）加强习近平法治思想学习。通海县医保局持之以恒抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设、年度普法工作首要任务，列入局党组理论学习中心组学习和职工会重点学习内容。领导班子充分发挥领学促学作用，广泛开展习近平法治思想宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。2023年，利用医保部门职工学习日、微信工作群、医保宣传栏等普法阵地和平台，推动全体干部职工和服务管理对象深入学习宣传贯彻习近平法治思想。年度开展集中宣传学习活动达2次以上。

（二）坚持党对法治政府建设的集中统一领导。通海县医保局坚持把党的领导作为法治政府建设的根本保证，严格履行党政主要负责人法治政府建设第一责任人职责，认真落实法治政府建设年度报告制度和领导干部述法制度，把法治政府建设工作纳入医保重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促。定期召开会议部署法治医保建设工作，针对医保工作的新形势新任务，以及职工在履行医保法定职责中出现的新问题，切实加强医保系统自身法治建设，分别完善了《通海县医疗保障局领导班子学法制度》和《通海县医疗保障局干部职工学法用法制度》。结合医保政务服务事项清单和医保基金监管事项清单，全力推进依法行政、依法经办，构建通海公正权威的医保综合执法体系、严格规范的医保法治监督体系、务实高效的医保法治实施体系和坚强有力的医保法治保障体系。

    二、全面依法履行医疗保障部门职能

（一）开展法治营商环境建设。

1.优化医保公共服务事项。继续梳理完善医保业务经办服务事项41项（其中承诺件8项，即办件33项），全部进驻县政务服务大厅，进入政务一体化服务平台运行。所有医保业务经办服务事项明确办理法定依据、办理流程、办理时限、办理资料要件等。医保窗口业务事项实行网上查询和线下办理、手机APP 查询与服务、业务经办一窗受理；医保服务计算机网络系统延伸到乡镇，医保政务服务事项网上可办率达100%，基本实现群众在医保政务服务中“最多跑一次”或“不跑路”。

2.大力推进政务服务“跨省通办”。按照《云南省高频政务服务“跨省通办”事项清单》要求，2023年已实现高频政务服务事项“跨省通办”，并逐步纳入其他办事事项，有效满足各类市场主体和广大人民群众异地办事需求，为建设人民满意的服务型政府提供有力保障。

3.积极推行证明事项告知承诺制。2023年通海县医保局认真贯彻落实《云南省全面推行证明事项告知承诺制实施方案》，按要求选取与参保人员密切相关、办理频次较高的事项，实行告知承诺制。即职工生育及计划生育待遇报销、异地安置退休人员备案、常驻异地工作人员备案、意外伤害无第三方责任人费用报销等4个使用频次较高的事项，参保群众和参保企业提供书面承诺便可办理。

（二）健全规范性文件管理制度。

2023年，通海县医保局按市级要求遵照执行市级保留的 8 件行政规范性文件。

（三）建立健全法律顾问制度。

认真执行通海县全面建立政府法律顾问制度的要求，建立健全法律顾问制度，聘请法律顾问1名，实现了法律顾问参与对医保局涉法事务、政策制定、重点项目等重大决策工作的开展，法律顾问共同参与，提供法律服务，把好法律关，使依法行政常态化。

（四）认真开展行政执法工作。

1.行政执法实施有组织有保障。通海县医保局高度重视行政执法工作，全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度。在政府公开网、政务服务网公布权责清单；配备执法记录仪2台，通过文字、音像记录等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法活动进行记录并归档，实现行政执法行为的全过程留痕管理；实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，2023年行政执法持证人数有18人，持证率100%。落实合法性审查、集体讨论决定等制度，聘请法律顾问，在案件处理和定点医药机构协议签订、行政执法等问题上提供法律顾问服务。落实领导干部学法、执法人员培训制度。通过“线上+线下”、“理论+实践”相结合的学习模式，参加国家及省级的行政执法、基金监管专题培训，进一步提升执法人员的法律素质和依法行政能力。

2.加大宣传，正面引导，优化医保执法环境。加强信用评价管理，按照《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法（试行）》要求，对全县定点医疗机构使用医保基金行为组织评价，推动实施分类分级监管，发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。目前，通海县有16家定点医疗机构评价等级均为A。

3.健全社会监督体系。聘请13名医保基金社会监督员，对定点医药机构及经办机构进行社会监督；贯彻落实《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施办法》，规范举报线索办理流程；开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，多渠道、多形式宣传医保政策以及相关法律法规。

4.行政执法案件办理情况。2023年开展行政检查15件，立案调查3件。行政处罚自由裁量权严格按照《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》进行规范。

三、存在的主要问题

（一）缺乏行政执法专业人才。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》和两定医药机构管理暂行办法等政策法规的颁布实施，监管工作逐渐趋向法制化、规范化和常态化。定点医药机构逐年递增，但基金监管股仅有1人，基金监管行政检查队伍整合难度大，且从事行政检查、行政处罚的工作人员，均不是法律专业人员，法律专业素养不高，在开展法律法规适用、行政执法程序合法、案件处罚公平性审查等工作时，缺乏专业性，易造成工作被动。

（二）执法文书不规范。目前通海县医保局执行的医保行政处罚文书为国家医保局2020年7月统一下发的模板样式，但因监管条例等相关法规是之后颁布的，导致出现文书模板在实际应用、实际法规结合不紧密。

四、下一步工作打算

（一）深入贯彻落实习近平法治思想。抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设、年度普法工作首要任务，广泛开展习近平法治思想宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。

（二）依法履行工作职能。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，以“基本形成边界清晰、分工合理、权责一致、运行高效、法治保障的医保机构职能体系”为目标，系统性增强全县医保部门执行力。

（三）持续打造法治化营商环境。深入落实省、市、县优化营商环境工作相关规定，严格执行国家、省、市医疗服务价格管理、医药耗材集中招标采购等政策，加大公平竞争审查制度执行力度，防止滥用行政权力排除、限制竞争行为。深入开展“减证便民”行动和证明事项清理，全面落实证明事项告知承诺制，及时公布清单并实施动态管理。推进健全医保经办服务体系改革，强化医保领域便民服务的若干措施。开展医保经办规范化建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范。

（四）积极配合上级部门开展医保立法工作。坚持立法为民理念，大力支持配合上级部门做好医保领域立法各项工作。

（五）加强行政规范性文件审核和清理。配合市级健全规范性文件动态清理工作机制，集中清理不利于营商环境和市场公平竞争等规范性及政策性文件。

（六）认真落实法律顾问和公职律师制度。建立健全医保系统公职律师制度，加大法律顾问、公职律师在重大行政决策、合法性审核、合同审查、行政复议和行政诉讼案件办理等领域的参与力度，切实发挥好法律顾问、公职律师助手作用。

（七）严格规范行政执法行为。严格按照云南省医保行政执法事项清单开展医保行政执法工作，严格落实《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》。全面抓好行政执法“三项制度”贯彻落实，推动行政执法工作取得积极成效。强化行政执法责任制及持证上岗制度，健全执法内控机制。组织开展医保行政执法案卷评查工作。

通海县医疗保障局

2023年11月30日