通海县医疗保障局2024年法治政府建设情况报告

2024年，通海县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平法治思想和习近平总书记考察云南重要讲话精神，忠实拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，坚持深化医疗保障改革和法治建设同步实施，加快通海“法治医保”建设，为高质量推进全县医疗保障事业健康发展提供坚强法治保障。

一、主要工作措施和成效

（一）贯彻落实习近平法治思想。通海县医保局持之以恒抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设工作首要任务，列入局党组会议第一议题、党组理论学习中心组学习和职工会重点学习内容。局领导班子充分发挥领学促学作用，广泛开展习近平法治思想和相关会议精神的宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。充分发挥医保部门职工学习日、微信工作群、医保宣传栏等普法阵地和平台，推动全体干部职工和服务管理对象深入学习宣传贯彻习近平法治思想。严格落实意识形态工作责任制，加强单位各类普法阵地和平台管理，防止错误思想言论和有害信息传播，引导干部职工和管理服务对象坚定不移走中国特色社会主义法治道路。2024年干部职工学习7次、参与干部职工达210人次，主题党日共开展宣传学习2期24人次，理论学习中心组专题学习习近平法治思想1期、15人次。

（二）坚持党对法治建设的集中统一领导。通海县医保局坚持把党的领导作为法治政府建设的根本保证，严格履行党政主要负责人法治建设第一责任人职责，把法治建设工作纳入医保重点工作任务，与业务工作同部署、同推进、同督促。定期召开会议部署法治医保建设工作，针对医保工作的新形势新任务，以及职工在履行医保法定职责中出现的新问题，切实加强医保系统自身法治建设，继续完善《通海县医疗保障局领导班子学法制度》和《通海县医疗保障局干部职工学法用法制度》。

（三）提升医保政务服务，开展法治营商环境建设。2024年，通海县医保局进一步规范医保经办服务行为，不断提高经办人员的政策服务水平；开展“局长走流程”活动，对发现问题进行立行立改；梳理医疗保障业务经办服务事项55项，全部进驻县政务服务大厅，进入政务一体化服务平台运行；医保窗口业务事项实行网上查询和线下办理、手机APP 查询与服务、业务经办一窗受理；医保服务计算机网络系统延伸到乡镇，医保政务服务事项网上可办率达100%；大力推进政务服务“跨省通办”，基本实现高频医保服务事项“跨省通办”；积极推行证明事项告知承诺制，选取与参保人员密切相关、办理频次较高的事项，实行告知承诺制；打破行政区划壁垒、深度融合医保医疗医药和金融，探索推进医保经办服务下沉延伸至村卫生室、定点医药机构、合作银行和保险公司，全县共设置206个医保服务站，实现线上线下无缝衔接的24小时全天候医保服务，覆盖全县9个乡镇（街道）、72个村（社区），惠及全县27万参保群众，实现了医保经办高频事项“就近办”“家门口办”，让“群众办事不求人、最多只跑一次”，着力提升人民群众的获得感、幸福感。

（四）建立健全法律顾问制度。认真执行通海县全面建立政府法律顾问制度的要求，建立健全法律顾问制度。聘请法律顾问1名，在医保局涉法事务、政策制定、重点项目开展等重大决策方面，法律顾问共同参与，提供法律服务，把好法律关，使医保局依法行政工作常态化。

（五）依法化解社会矛盾纠纷。2024年，通海县医保局共有11件群众信访，其中9件是12345政务服务热线反映医保问题，1件是国家医保局转办件，1件是群众到访件。通海县医保局认真贯彻落实《信访工作条例》，及时有效处理上述信访事项，保障了群众合理诉求“最多访一次”，进一步有效化解了社会矛盾纠纷。本年也未出现行政诉讼件。

（六）推进医保基金监管长效机制建设。

1.基金监管行政执法实施有组织有保障。通海县医保局高度重视行政执法工作，全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度。在政府公开网、政务服务网公布权责清单；配备执法记录仪2台，通过文字、音像记录等方式，对立案、调查、取证、审查、决定、送达、执行等行政执法活动进行记录并归档，实现行政执法行为的全过程留痕管理；实行行政执法人员持证上岗和资格管理制度，2024年行政执法人员持证率100%。落实合法性审查、集体讨论决定等制度，聘请法律顾问，在案件处理和定点医药机构协议签订、行政执法等问题上提供法律顾问服务。落实领导干部学法、执法人员培训制度，参加国家及省级的行政执法、基金监管专题培训，进一步提升执法人员的法律素质和依法行政能力。

2.加强信用评价管理，按照《玉溪市定点医疗机构医保基金监管信用评价管理办法（试行）》要求，对我县定点医疗机构使用医保基金行为进行评价，推动实施分类分级监管，发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。目前，我县29家定点医疗机构评价等级均为A。

3.健全社会监督体系，聘请13名医保基金社会监督员，对定点医药机构及经办机构进行社会监督；贯彻落实《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》，规范举报线索办理流程；每年4月举行打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过多渠道、多形式宣传医保政策以及相关法律法规，不断拓宽医保部门与协议医疗机构的沟通交流渠道，组织学习医保相关法律法规，形成医保、医药机构良性互动。

4.认真开展基金监管行政执法工作。2024年开展行政检查7件，立案调查3件。行政处罚自由裁量权严格按照《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（修订版）》进行规范。严格落实案件移送制度，2024年通海县医保局移送公安机关1起欺诈骗保案件。

二、存在的主要问题

（一）行政执法专业人才缺乏。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》和两定医药机构管理暂行办法等政策法规的颁布实施，基金监管工作逐渐趋向法制化、规范化和常态化。定点医药机构逐年递增，但基金监管行政检查队伍整合难度大，且从事行政检查、行政处罚的工作人员，均不是法律专业人员，法律专业素养不高，在开展法律法规适用、行政执法程序合法、案件处罚公平性审查等工作时，缺乏专业性，易造成工作被动。

（二）法治政府建设工作创新不够。对法治政府建设宣传教育形式、措施、方法等变化小，满足于完成规定动作，创新意识不强，普法宣传工作深度不够、氛围不浓，缺乏针对性和实效性。

三、2025年工作安排

（一）深入贯彻落实习近平法治思想。继续抓好习近平法治思想的学习宣传教育，把学习贯彻习近平法治思想作为医保局法治政府建设、年度普法工作首要任务，广泛开展习近平法治思想宣传培训，引导全体党员干部树牢法治意识、强化法治观念。

（二）依法履行工作职能。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，以“基本形成边界清晰、分工合理、权责一致、运行高效、法治保障的医保机构职能体系”为目标，系统性增强全县医保部门执行力。

（三）持续打造法治化营商环境。深入开展“减证便民”行动和证明事项清理，全面落实证明事项告知承诺制，及时公布清单并实施动态管理。推进健全医保经办服务体系改革，强化医保领域便民服务的若干措施。开展医保经办规范化建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范。深入落实省、市、县优化营商环境工作相关规定，配合上级业务部门严格执行国家、省、市医疗服务价格管理、医药耗材集中招标采购等政策，加大公平竞争审查制度执行力度，防止滥用行政权力排除、限制竞争行为。

（四）认真落实法律顾问和公职律师制度。建立健全医疗保障系统公职律师制度，加大法律顾问、公职律师在重大行政决策、合法性审核、合同审查、行政复议和行政诉讼案件办理等领域的参与力度，切实发挥好法律顾问、公职律师助手作用。

（五）依法化解社会矛盾纠纷。建立健全医疗保障行政调解工作机制，规范行政调解范围和程序，提升行政调解水平。推动完善信访、调解、行政复议、诉讼等社会矛盾纠纷多元预防调处化解综合机制。积极参与人民调解、行政调解、司法调解联动。坚持用系统观念化解矛盾，加强源头治理。认真贯彻落实《信访工作条例》，坚持依法规范开展信访工作，及时有效处理信访投诉举报事项。引导群众按照法定途径和程序，理性反映诉求，保障群众合理诉求“最多访一次”，依法有效化解信访矛盾纠纷。

（六）持续加强医保基金监管工作。突出医保部门常态监管机制，加强定点机构服务协议管理，坚持全覆盖检查，积极参与省市交叉互查、飞行检查，强化专项整治。强化政府部门联合监管机制，推进部门信息共享，配合市级探索建立跨省异地就医监管协作机制和案件移送制度，推动大数据智能监管机制，按月做好异地就医、门诊共济运行数据分析比对，根据基金运行情况有效开展基金运行分析。加快医保智能监控子系统的落地应用，提升监管工作实效，实现医保基金监管从人工抽查向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上，根据信用评价结果对监管对象实施差异化监管措施。

（七）推进基金监管长效机制建设。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。发挥打击欺诈骗保联席会议作用，持续强化“一案多查、联合惩处”工作，完善行刑衔接、行纪衔接，加大对骗保、套保等违法违规行为的打击力度。紧紧围绕《玉溪市医疗保障基金监管制度体系建设工作方案》确定的目标任务，结合通海县实际，持续深入推进政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的全领域、全流程的基金安全长效防控机制。将医保基金监管纳入乡镇(街道）政府综合执法监管体系，加大对骗保、套保等违法违规行为的打击力度。

（八）严格规范行政执法行为。全面落实国务院印发的《提升行政执法质量三年行动计划》和省、市、县配套实施方案，扎实做好行政执法相关工作。落实好行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”。推进医保基金监管执法长效机制建设，持续推进包容审慎监管，积极参与推进省级“区块链+行政执法和监督”玉溪试点建设，推行告知、提醒、劝导等柔性执法方式。

通海县医疗保障局

2024年11月25日