《玉溪市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则》政策解读

近期，玉溪市医疗保障局  玉溪市财政局联合印发了《玉溪市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现作如下解读。

 一、文件制定背景

  2023年4月3日云南省医疗保障局 云南省财政厅印发了《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（云医保〔2023〕55号），玉溪市医疗保障局根据省文件精神，对《玉溪市医疗保障局 玉溪市财政局关于印发〈玉溪市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法〉的通知》（玉医保发〔2021〕18号）进行重新修订，研究制定了《玉溪市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则》

  二、《奖励实施细则》的目的意义

 《奖励实施细则》作为《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。

 （一）切实扩大范围、提高标准，积极鼓励人民群众参与社会监督。

  随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为进一步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局，《奖励实施细则》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

 （二）坚持畅通渠道、优化流程，有效方便人民群众参与社会监督。

 为方便群众举报，举报人可以根据自身实际选择电话、来访、邮寄等多种方式进行举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门应当对接收的举报信息进行登记，对举报线索实施全过程管理，并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定进行处理，同时还应按照《奖励实施细则》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。

 （三）强化案件保密、信息安全，坚决保障人民群众参与社会监督的权益。

 《奖励实施细则》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。医保部门对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的，可以在医保部门通知领取奖励后（举报时提供了真实有效的联系方式），及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，以便医保部门核实后兑现奖励。

 （四）严格举报查处、奖励审核，正面引导人民群众参与社会监督。

 举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。医保和医疗从来都不是对立关系，二者相互依存、相互制约、协同发展，共同为维护人民群众身体健康而努力。我们在鼓励群众举报违法违规使用医保基金行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。针对相关举报线索，医保部门要全面核查、深入分析、去伪求真，既不能泛泛而查、浅尝辄止，也不能对被举报对象作有罪推定，更不能滥发、乱发举报奖励。《奖励实施细则》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。

  三、《奖励实施细则》修订的主要内容

一是规范了关于欺诈骗取医疗保障基金行为相关表述。根据文件精神，对全文“欺诈骗取医疗保障基金行为”统一表述为“违法违规使用医疗保障基金行为”，对全文“欺诈骗保行为”统一表述为“违法违规行为”、对全文“医疗保障费用”统一表述为“医疗保障基金”

二是对文件名称进行了修订。将原文名称修改为《玉溪市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则》

三是在奖励条件中违法违规使用医疗保障基金行为增加“盗刷医保电子凭证，出借居民身份证、医保电子凭证冒名就医”等违法违规内容。

四是将原文第七条“市、县两级医疗保障部门应当向社会公布举报方式并加大宣传，方便举报人通过来访、来信、电话、网络等多种渠道进行举报。积极探索建立全市统一的规范的畅通举报渠道。”修改为“市、县两级医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP 等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。”

五是明确了举报人须同时符合5种条件，增加第十条不予奖励的6种情形。

六是将原来举报奖励最高上限由10万元增加到20万元。

七是对举报奖励程序时限进行调整，将我市奖励程序（第十六条）中书面告知举报人时限、举报人提出奖励书面请求时限、医保部门提出奖励意见时限由15个工作日、30个工作日、60个工作日，分别调整为15个自然日、30个自然日、45个自然日，将举报人领取奖励截止时限由30个工作日调整为2个月内。同时，明确了委托他人代领举报奖励的程序和证明材料。

八是对骗取举报奖励追责情形给予明确。

九是明确了举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额计算方式。 

四、其他事项

  2021年5月8日，《玉溪市医疗保障局 玉溪市财政局关于印发〈玉溪市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法〉的通知》（玉医保发〔2021〕）18号文件同时废止。