通海县人民政府办公室关于明确通海县乡镇（街道）医保经办工作职责的通知

通海县人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　　　　　　通政办函〔2017〕12号

通海县人民政府办公室关于明确通海县乡镇（街道）医保经办工作职责的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县属有关部门：

按照云南省整合城乡居民医疗保险制度工作要求，根据《玉溪市城乡居民基本医疗保险实施办法》（玉溪市人民政府公告49号）、《通海县整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（通政办发〔2016〕29号）文件精神，为做好通海县城乡居民基本医疗保险经办工作，结合通海县实际，现将通海县乡镇（街道）城乡居民基本医疗保险经办职责明确如下，请遵照执行。

一、整体要求

城乡居民基本医疗保险工作是一项系统工程，涉及面广、工作量大、各乡镇（街道）务必高度重视、相向而行，确保城乡居民医保工作顺利运行。一是要切实加强组织领导。要把这项工作摆在突出位置、列入重要议事日程，坚持一把手亲自过问、分管领导具体抓，层层分解工作任务、层层落实责任，既要结合经验探索创新做法，也要根据实际解决操作难题，真正做到领导到位、责任到位、措施到位。二是要切实加强协调配合。城乡居民医保工作综合性强，需要各级各部门相互支持、相互配合。县人社局要充分发挥牵头抓总作用，加强沟通协调，加大指导服务力度，提升工作整体水平。县医保中心承担城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务，具体负责城乡居民医保的业务管理，贯彻落实城乡居民医保实施办法和相关配套政策；管理城乡居民医保基金，落实基金财务管理办法和基金会计核算办法，承办城乡居民医保信息管理；组织协议医疗机构服务能力评估工作，承担协议医疗机构诊疗行为的协议管理；负责对乡镇（街道）城乡居民医保经办管理的业务指导。各乡镇（街道）是具体组织实施者，要敢于担当、善于学习、履职尽责，加强城乡居民基本医疗保险政策宣传，按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，利用覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的管理服务网络，在参保、缴费、报销、待遇享受等环节为群众提供便捷周到服务，努力提高群众满意度。

二、参保管理

乡镇（街道）社会保障服务中心负责建立参保城乡居民台账，管理参保城乡居民信息档案，发放辖区内参保城乡居民社会保障卡。

（一）负责辖区内城乡居民参保（新参保、续保）和保费收缴。其中，应做好符合免缴费新生儿、享受医疗保险费资助参保人员、享受特殊医疗待遇参保人员等的身份认证和录入等工作。

（二）负责辖区内城乡居民转移、停保、退保、基本信息维护变更、出具城乡居民参保证明、社会保障卡的更换、发放等工作。

（三）负责完成省、市、县下达的城乡居民参保任务；负责村委会（社区）城乡居民医疗保险经办点的组织协调、政策、业务培训，努力实现辖区内城乡居民应保尽保。

（四）因原城镇居民参保缴费主要集中在秀山街道，庆丰、秀麓、泰和、滨湖、桑园、东苑六个社区的城乡居民零星参保和新生儿参保工作仍由县医保中心负责。

三、费用审核

乡镇（街道）社会保障服务中心负责审核辖区范围内定点医疗机构城乡居民医疗费用，办理权限内有关城乡居民医疗费用报销事项。

（一）定点医疗机构日常审核。通过智能审核与人工抽审相结合的方式，每月对辖区内定点医疗机构（含卫生院、民营医院、个体诊所、村卫生所）、社区服务中心（含卫生服务站）上传数据、病历、门诊处方按要求进行初审、复审后提交县医保中心终审。

1．因秀山街道无卫生院，县中医医院、县妇幼保健计划生育服务中心城乡居民医疗费用的初审和复审，由秀山街道社会保障服务中心负责；其余的四家医院（通海县人民医院、通海秀山医院、通海李文俊骨伤医院、通海博爱医院）及个体诊所由县医保中心负责。

2．社会保障服务中心缺审核人员的乡镇（街道），在审核人员未配到位时，暂由县医保中心协助完成审核工作。

（二）城乡居民零星费用报销。负责收集、核查辖区内参保城乡居民零星费用报销相关资料，按要求进行初审、录入，每月定期由县医保中心组织各乡镇（街道）审核人员集中交叉复审。城乡居民零星费用报销相关资料由乡镇（街道）社会保障服务中心存档保管。

四、待遇审批

（一）城乡居民特殊病、慢性病申报和评审相关工作。负责发放特殊病、慢性病申报表及准入标准；负责收集慢性病申报资料并做好分类登记工作，核对相关资料是否符合申报要求（病种是否符合、资料是否为文件规定的医院提供、复印件是否加盖医院相关科室印章、申报表是否填写完整等）。慢性病资料每季度末报县医保中心（在县人民医院、中医医院就诊后申报慢性病的患者，其申报资料原则上由就诊医院收集上报县医保中心；特殊病资料每月由县医保中心统一收集）；县医保中心负责组织专家评审，评审通过后，乡镇（街道）审核人员按要求进行系统审批、制作并发放慢性病证；特殊病资料由县医保中心整理存档保管，慢性病资料由乡镇（街道）整理存档保管。

（二）其他日常业务。负责辖区内无卡结算审批、异地临时住院审批等相关业务办理；积极做好相关政策解答。

五、费用结算

乡镇（街道）负责辖区内城乡居民零星报销费用结算并出据结算单；进入大病补充医疗保险的费用按相关业务经办规定办理；县医保中心依据复审结果打印结算汇总表；定点医疗机构的费用由县医保中心负责统一结算。

六、财务核算

    （一）做好辖区内城乡居民参保缴费工作（保费收取、缴费确认、到账确认、开具缴费收据等），每月25日前将乡镇过渡户资金全额上缴县级财政专户。集中缴费时根据村（社区）提供实际缴费花名册，通过医保系统进行缴费确认和到账确认。每批对账缴费人数和现金相符后，以村民小组为单位分批开具《云南省社会保险费缴款收据》，并指导村民小组将保险费缴入乡镇资金过渡户，于12月25日前将过渡户资金全额上缴县级财政专户，对于集中办理参保缴费期间重复缴费、死亡退费人员，各乡镇（街道）要造册登记上报县医保中心，按程序申请县财政退费，同时做好乡镇（街道）和县级财政专户、县医保中心对账工作。

（二）负责辖区内城乡居民日常审核、结算、县级统一支付后零星报销医疗费用单据、医疗费用零星报销本人的身份证复印件、银行卡（存折）复印件、联系电话等资料装订成册，年度结束后归档保管。

（三）负责《云南省社会保险费缴款收据》的保管使用。

七、稽核检查

（一）负责辖区内定点医疗机构城乡居民的日常监督、检查。

（二）负责辖区城乡居民参保人员意外伤害的调查、核实和审批工作。

（三）负责辖区内城乡居民参保人员生存认证工作。

（四）辖区内定点医疗机构城乡居民医保专项稽核和举报稽核工作，由县医保中心不定期或适时组织，乡镇（街道）社会保障服务中心医保人员配合完成。

1．建立同民政、残联等相关部门信息共享制度，通过乡镇（街道）民政殡葬改革信息，对确认已死亡城乡居民参保人员，及时在医保信息系统对已死亡人员医疗保险停保处理，并做好台账，每季度上报县医保中心。

2．负责落实县医保中心每月转发的针对城乡居民参保人员已死亡的信息，对未及时进行停保处理的城乡居民参保人员，落实后在医保信息系统进行停保处理。

八、其它工作

建立城乡居民基本医疗保险业务工作台账；负责城乡居民基本医疗保险业务经办的各类报表、材料的报送工作；按时上报半年和年度工作总结；完成县医保中心安排的其他医保工作。

　　　　　　　　　　　通海县人民政府办公室

　　　　　　　　　　　　 2017年3月23日

 抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室，县纪委，县法院，县检察院，县人武部。