通海县“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险参保告知书

尊敬的老年朋友:

您好！老年朋友们在日常生活中遭受意外伤害的风险远远高于其他年龄群体，由此产生的费用开支，不仅给社会保障带来压力，也增加了老年人及其家庭的经济负担，影响到老年人的身心健康和生活生命质量。为缓解社会保障压力，提高老年人及其家庭抵御风险的能力，通海县认真贯彻落实《中华人民共和国老年人权益保障法》、《全国老龄办、民政部、财政部、中国保监会关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（全国老龄办发〔2016〕32号）、《玉溪市人民政府办公室关于印发玉溪市金融支持重点产业发展的工作方案》（玉政发〔2017〕29号）和《通海县2018年“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险工作实施方案》决定在全县实施2018年“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险。为了便于您进一步了解2018年“幸福和谐晚年”老年人意外伤害保险，保障您的权益，请您仔细阅读以下内容：

一、参保对象

长期居住在通海县、年满50周岁及以上、身体健康的老年人可作为被保险人（住院一个月以上、卧床三个月以上和经医院确诊已罹患重大疾病的老年人不能参保）。

二、保险期限

保险期限为一年，自保险公司收取保险费、办理承保手续、签发保险单的次日零时起至期满日二十四时止。保险期满后可继续投保。

三、参保方式及参保时间

原则上由老年人个人或其家庭成员为其投保。倡导和鼓励以单位、村委会、村民小组或老年协会（分会）等作为投保人为辖区内的老龄人群投保。

即日起至2018年8月20日。

四、保险方案

保障内容及保险金额

意外伤害身故金20000元

意外伤害伤残金20000元

意外伤害住院津贴50元/天

（全年累计60天为限）

保费:50元/人/年（中国人寿已优惠10元）每人最多可投保1份。

五、保险责任范围

老年人在生产、生活的各种场所，包括在居家生活、劳动生产、乘坐交通工具、参加公共场所活动、入住养老服务机构、外出旅游等，因遭受外来、突发、非本意、非疾病的事件直接导致老年人身故、残疾（按照残疾等级进行比例赔付）或是发生住院医疗，均属于意外伤害保险责任范围。

六、保障责任

老年人意外伤害保险指参保老年人因⑴交通事故、⑵火灾、⑶溺水、⑷中毒、⑸意外摔伤、⑹高空摔落（落差范围2米以上）的意外事故。

1.意外伤害责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十内因该意外伤害导致身故的，按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的责任终止（意外事故的证明必须由公安局、检察院、法院和县级以上医院任何一家单位出具的意外死亡证明书才具法律效力）。

2.意外伤害残疾责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

对每一被保险人给付的保险金以本保险方案约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。

3.意外伤害住院津贴责任：被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。该被保险人多次住院的，累计给付日数以六十天为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。对于责任不明及纠纷案件，由县（市、区）评定小组进行评定。

七、责任免除

本保险保障责任不承担因疾病死亡、疾病住院医疗费用及因意外伤害诱发的老年兴疾病、慢性病等责任。

1.意外伤害

因下列情形之一，造成被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：

①投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

②被保险人故意犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；

③被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品；

④被保险人酒后驾驶机动车；

⑤被保险人的精神和行为障碍；

⑥战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

⑦核爆炸、核辐射或核污染；

⑧被保险人猝死。

2.意外伤害住院医疗

因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

①投保人或受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

②被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

③被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

④被保险人服用、吸食或注射毒品；

⑤被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗；

⑥保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项：非应由本人支付的医疗费用（已经由第三方承担的医疗费用）；

⑦被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

⑧当地社会基本医疗保险规定不予支付的其他事项。

八、保险理赔

中国人寿通海县支公司对老年人意外伤害保险理赔案件提供就近属地化理赔服务，开辟“绿色服务通道”，优先处理。老年人出险后由其本人或其家属整理索赔资料（孤寡老人可由村委会或者养老机构负责人代为办理）向我公司提出理赔申请，我公司应严格按照《中华人民共和国保险法》、《人身意外伤害保险业务经营标准》等法律法规和标准规范的要求，指定专门服务人员上门收取理赔资料，及时进行理赔。

九、理赔流程

（一）报案

一旦发生保险事故，被保险人或其受益人（代理人）应在事故发生后及时向本公司报案，也可通过当地的本公司下辖机构、网点协助办理报案。本公司统一报案服务电话：0877—6217030  6217034或95519。

（二）提出理赔申请

被保险人可通过直接办理、委托办理、协助办理等方式向本公司当地分支机构提出理赔申请。

（三）提供理赔申请材料

申请人应根据申请赔付类别提供以下材料：

1.被保险人因意外伤害身故，应由身故保险金受益人作为申请人提供理赔申请单证，填写保险金给付申请书，并提交下列相应的证明和资料：

①申请人身份证正、反两面复印件；

②销户证明、医学死亡证明、火化证明（三者选其二）；

③有关意外伤害事故的有关证明（由公安局、检察院、法院和医院出据的意外证明书）；

④填写“第一顺序法定继承人关系证明”并加盖公安部门或村民委员会或单位公章；

⑤提供第一顺序法定继承人（包括被保险人父母、配偶、子女）身份证正、反两面复印件（未成年人请提供户口本复印件），并指定其中一人作为保险金申请人；

⑥申请人指定存折（卡）的复印件。

2.被保险人因意外伤害致残，应提供的理赔申请材料：

①被保险人身份证正、反两面复印件；

②医院出院小结、疾病诊断证明书；

③有关意外伤害事故的证明（如交通事故责任认定书）；

④残疾鉴定证明书；

⑤被保险人指定存折（卡）的复印件。

3.被保险人遭受意外伤害致住院诊疗，申请住院津贴赔付，应提供的理赔申请材料：

①被保险人身份证正、反两面复印件；

②诊断证明及病历（含处方单）；

③医疗费发票原件（或医疗费用报销分割单），新农合、城镇居民或城镇职工住院支付结算单，住院费用总清单，最后一天的费用日清单。

4.委托、协助办理报销索赔，如由代理人（子女或亲属）办理保险金申请事宜，还应提供以下资料：

①被保险人或受益人授权委托书或公证书等证明性文件；

②代理人的身份证原件和复印件。

十、保险金给付

1.治疗结束后30日内被保险人或受益人（代理人）应向本公司当地分支机构申请理赔。若自保险事故发生之日起两年内没有提出理赔申请，即视为自动放弃权益，本公司不再给付保险金；

2.凡责任明确、事实清楚，索赔材料齐全、无需调查的案件，本公司理赔部门在10个工作日内处理赔案并将赔款转入被保险人或受益人指定存折（卡），并以短信形式将理赔给付信息发送给被保险人或受益人。特殊情况需调查取证的赔案，最长不超过60日。

十一、投保说明

凡具有我县户籍的50周岁及以上的老年人，如有购买老年人意外伤害保险意愿的（每人最多可投保1份），可到当地村委会和相关工作人员购买或者到中国人寿通海县支公司团体业务部购买。

公司地址：通海县秀山街道西街107号

咨询电话：0877―6217047