通海四街云南通海方圆工贸有限公司二街厂区“2023·11·7”一般车辆伤害事故调查报告

2023年11月7日16时33分，云南通海方圆工贸有限公司二街厂区内部场地上，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经经济损失约145万元人民币。事故发生后，由县公安局交通警察部门对事故作出了处理，但事故未按规定报告，经群众举报查证属实。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，为彻查事故原因和责任，开展好事故调查处理工作，经县人民政府决定，成立由县应急管理局牵头，会同县公安局、县总工会、四街镇人民政府、县工业商贸和科技信息局，邀请县人民检察院2名人员参与的云南通海方圆工贸有限公司二街厂区“2023·11·7”一般车辆伤害事故调查组，对事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、询问谈话等多种方式，查明了事故发生的经过、原因，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及对事故的防范、整改措施，形成了事故调查报告。

经调查认定，云南通海方圆工贸有限公司二街厂区“2023·11·7”生产安全事故是一起因货车驾驶员在倒车时未查明车后情况，未确认安全的情况下倒车，撞倒同向而行的公司员工碾压致死的一般车辆伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南通海方圆工贸有限公司，成立于2006年08月03日，注册地位于云南通海产业园区金钟路1号，法定代表人纳学成，社会统一信用代码：91530423792852593P，注册资金：人民币伍仟万元，经营范围包括许可项目：建筑用钢筋产品生产；再生资源回收（除生产性废旧金属）；一般项目：有色金属压延加工；钢压延加工；安全、消防用金属制品制造；金属制日用品制造；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；金属材料制造；五金产品制造；交通安全、管制专用设备制造；塑胶表面处理；有色金属合金制造；金属结构制造；金属表面处理及热处理加工；喷涂加工；金属结构销售；金属制品研发；金属制品销售；金属材料销售等。

云南通海方圆工贸有限公司二街厂区为云南通海方圆工贸有限公司生产厂区，位于通海县四街镇二街村委会白石子路，该厂区与公司的注册地云南通海产业园区金钟路1号约23km的路程。

（二）肇事车辆的相关情况

1.肇事车辆情况

肇事车辆车牌号：云G589xx，重型货车，为通海县纳古镇忠爱大街xx号纳xx与纳古镇四组纳xx出资购买，车辆品牌型号：东方牌DFL5240CCQAX14T重型仓栅式货车，总质量：24010kg，整备质量：11915kg，核定载质量：11900kg，核定载人数3人。登记注册日期2013年12月23日，检验有效期至2023年12月，车辆注册地址：建水县xx汽车运输有限公司。机动车交通事故责任强制保险投保于中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，保险单号：11621073901879004557。

2.驾驶员情况

驾驶员代xx，男，汉族，初中文化，身份证号码：53042319xxxx，户籍地址：通海县四街镇二街村民委员会李家嘴xx号，持A2机动车驾驶证，受聘于纳xx与纳xx驾驶云G589xx重型货车跑运输。

  3.肇事车辆与云南通海方圆工贸有限公司间关系

云南通海方圆工贸有限公司四街镇二街厂区主要生产各种口径的焊管，生产出的焊管必须运至通海产业园区云南通海方圆工贸有限公司进行镀锌，公司根据生产情况，需要进行焊管运输时，打电话通知车主，车主安排驾驶员开货车至公司运焊管，公司与车主之间没有签订运输的相关合同或协议。

（三）现场勘验情况

事故现场位于四街镇云南通海方圆工贸有限公司二街厂区内，厂区事故区域呈梯形广场，路面为水泥路面，视线良好，事故区域入口于东侧，入口处宽7.7米，广场南侧、西侧为厂房，北侧为焊管成品库；广场为人车混行场所；事故发生处南侧厂房与北侧成品库之间的距离23米，广场东侧入口处与西侧的厂房的距离约120米（见附图1）。

附图1

（四）事故发生经过

通过座谈、问询相关人员及查看监控视频还原了事故发生经过：

2023年11月7日上午8时许，纳xx电话安排代xx驾驶云G589xx重型货车到四街镇云南通海方圆工贸有限公司二街厂区拉焊管至通海产业园区云南通海方圆工贸有限公司镀锌（两地间路程约23km），拉至第三车（下午16时过）过磅时发现超载，过磅房人员通知代xx回仓库卸载，代xx驾驶着G58921重型货车沿原路自东向西倒车回成品库3号仓库卸焊管。

2023年11月7日16时32分9秒，纵剪车间（位于广场西侧的厂房内）下料工孙xx从车间出发至厂区东面大门内卫生间上厕所，16时33分30秒孙xx上完厕所返回车间进入事故广场区域，同行的有公司的同事崔xx（崔xx至公司办公室送单子后返回车间的途中），现场的监控视频显示，崔xx走在广场北侧成品库外，孙xx走在崔xx左侧四、五米的范围内，落后于崔xx一个身位左右（见附图2）。

附图2

16时33分35秒孙xx被代xx驾驶的G58921重型货车从背后撞倒碾压，同行的崔xx发现孙xx被货车撞倒了，发出尖叫声。代xx听见有人尖叫，以为是倒车过程中撞到了成品库外停着的小货车，便将车往前开了10米左右下车查看，发现是货车的左后轮碾压到了一个行人，便赶忙打电话给车主纳继立，紧接着打了122报警电话。同时崔xx打电话报告了厂长潘xx，潘xx于16时34分30秒赶到事故现场，拨打了120急救电话。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

孙xx，男，汉族，身份证号码：53242419xxxx，住址：云南省玉溪市新平彝族傣族自治县新化乡六竜村委会六黾xx号，云南慧展人力资源有限公司劳务派遣工，其与云南慧展人力资源有限公司劳动合同期限自2023年7月1日至2026年6月30日止，合同签订后被公司劳务派遣至云南通海方圆工贸有限公司二街厂区纵剪车间从事生产一线纵剪下料工作。2023年11月7日16时33分35秒从工作车间上厕所返回的途中被拉货的货车倒车碾压，经县人民医院抢救无效死亡。

2.直接经济损失：此次事故未造成机械设备损坏；死亡人员一次性伤亡赔偿金98.566万元，丧葬费4.814万元，其他补助费约40万元，共计人民币约145万元（不含行政处罚）。

二、事故应急处置情况

（一）事故报告情况

事故发生于2023年11月7日16时33分35秒，事故发生后现场人员崔xx向厂长潘xx报告了事故的情况，驾驶员代xx拨打了122交通事故报警电话，通海县公安局交通警察大队（现通海县公安局交通管理大队）于17时25分到达现场进行勘验工作。2023年12月21日通海县公安局交通警察大队给出了《云南通海方圆工贸有限公司厂区交通事故认定书》（第F530423120230000031号），认定代xx承担此事故的全部责任，孙xx不承担此事故责任。

经调查，云南通海方圆工贸有限公司在事故发生后，因交通警察已经出警到现场处理，主观上认为此事故系交通事故，故在事故发生后未按规定向负有安全生产管理职责的部门报告。客观上云南通海方圆工贸有限公司没有故意隐瞒已经发生的事故的行为，故此起事故不应当认定为瞒报事故。但云南通海方圆工贸有限公司客观上存在因过失对应当上报的事故遗漏未报的行为，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）第五条第（二）项的规定，认定为漏报事故。

（二）事故现场应急处置情况

2023年11月7日16时33分35秒事故发生后现场人员向厂长潘xx报告了事故的情况，潘xx于16时34分30秒赶到事故现场，拨打了120急救电话。16时57分20秒120急救车到达事故现场，17时5分孙xx被急救车拉至通海县人民医院抢救，后孙xx经抢救无效死亡。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故的直接原因是：车辆伤害。代xx驾驶着机动车在云南通海方圆工贸有限公司二街厂区内倒车时未查明车后情况，未确认安全后倒车，将车后同向而行的孙xx撞倒碾压致死，造成车辆伤害事故。

（二）间接原因

1.云南通海方圆工贸有限公司安全生产管理责任落实不到位。云南通海方圆工贸有限公司制定有《生产厂区外来车辆管理制度》，但落实不到位，制度第四条“责任主体”规定，“各业务对接部门（如生产部、仓库、项目组）负责外来车辆在所属区域内的现场作业引导与安全监督”，第七条“行驶安全”规定，第3条“陪同原则：进入生产、仓库等核心区域，车辆及人员须在公司指定陪同人员引导下行动”，第十条“过程监督”第2条“各区域陪同人员及负责人负有现场监督责任，对违反本制度的行为应立即制止并上报”。事故发生时的监控视频显示，代xx倒车时，在事故区域内，云南通海方圆工贸有限公司没有安排引导人员引导与监督，导致代xx倒车时将视角盲区内的行人撞倒碾压。

2.云南通海方圆工贸有限公司安全教育培训责任不到位

云南通海方圆工贸有限公司对进入公司厂区进行货运的驾驶员安全教育培训责任不到位。代xx没有经过公司的安全教育培训就到公司进行货运。公司提供的2023年10月8日，11月5日两次货运司机安全教育培训记录，云G589xx重型货车参与培训的司机，签字的人员为纳xx，无肇事司机代xx参与培训的相关记录。

3.安全防护设施不到位。云南通海方圆工贸有限公司二街厂区事故区域涉及广场为货车与人员混行的区域，公司没有针对该区域会出现车辆伤害的危险有害因素设置相应的防护设施消除人车混行的危险行为。

四、责任人员和责任单位的处理建议

（一）对责任人员处理建议

代xx，男，汉族，身份证号码：53042319xxxx，云G589xx重型货车驾驶员，倒车时未查明车后情况，未确认安全后倒车，将车后同向而行的孙xx撞倒碾压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于2024年3月22日已由通海县人民法院作出“犯过失致人死亡罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年”的判决，建议不再追究其责任。

潘xx，男，云南通方圆工贸有限公司二街厂区厂长，厂区安全生产主要负责人，组织实施本单位的安全生产规章制度不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项之规定，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚；事故发生后漏报事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全生产监督管理总局令第13号）第十一条第（二）项之规定给以行政处罚，以上行政处罚建议由通海县应急管理局执行。

（二）对责任单位处理建议

云南通海方圆工贸有限公司，落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；对从业人员安全生产教育和培训不到位；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，第四十四条第一款的相关规定，对事故的发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由通海县应急管理局给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）云南通云南通海方圆工贸有限公司要全面落实安全生产主体责任；要按照管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求，落实全员安全生产责任制，切实做到“纵向到底、横向到边”；要认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；要结合公司实际情况，组织开展风险评估，并根据评估的结果完善、作业人员安全管理知识、操作技能、事故案例、应急预案教育培训等，增强从业人员防范事故的意识和能力；要加强生产作业区域的安全管理，对检查中发现的安全问题，应当立即整改，对各工作岗位存在的危险源、危险因素要按要求告知作业人员；要督促落实安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违规作业，杜绝此类事故再次发生；要及时、如实报告生产安全事故。

（二）全县各单位、各部门要认真汲取事故教训，举一反三，在全县深入开展专项整治，及时整治和消除各类事故隐患。必须层层压实责任，坚决做到安全责任不落空，要落实好属地领导责任、部门监管责任、企业主体责任，要切实担起促一方发展、保一方平安的政治责任，筑牢安全生产防线，全力保障人民群众生命财产安全。

  通海云南通海方圆工贸有限公司“2023·11·7”一般车辆伤害事故调查组

2025年12月30日