贵厅派出审计组于2016年8月8日至9月28日对通海县2015年至2016年上半年医疗保险基金筹集管理使用情况进行了审计，并于2016年10月17日将《审计报告》（云审派报〔2016〕118号）送达了通海县人民政府。收到《审计报告》后，通海县人民政府高度重视，于2016年10月20日召集县财政局、人社局、卫计局、发改局、地税局、民政局、市场监管局、医保中心、残联等相关部门召开专题会议，传达学习审计报告精神，专题研究整改措施，明确整改责任单位和时限要求，严肃认真加以整改（见附件1）。现将具体整改情况报告如下：
一、医保改革措施推进中存在的问题
（一）医药价格改革中存在的问题。
“违规收取诊疗项目和医用服务设施费用”。2015年至2016年6月 ,县人民医院多收住院病人吸氧费5528元。
审计处理意见：根据《价格违法行为行政处罚规定》（国务院令第585号第九条“经营者不执行政府指导价、政府定价，有下列行为之一的，责令改正，没收违法所得，并处违法所得5倍以下的罚款；……（六）采取分解收费项目、重复收费、扩大收费范围等方式变相提高收费标准的。”的规定，通海县人民政府应责成卫生计生、物价等部门加强对医疗机构的监管，清查违规收费问题，责令立即整改，并采取适当的处理处罚措施，规范医疗机构诊疗项目和医用服务设施收费行为，杜绝此类问题发生。
整改落实情况：
1. 通海县发改局根据《审计报告》要求，及时清查违规收费问题，没收违法收入5528元，并处违法所得2倍罚款11056，合计罚没金额16584元，县人民医院于2016年12月14日已将罚款缴清,目前案件正在办理中（见附件2）
2. 通海县人民医院于2016年11月14日将多收9位患者的吸氧费5528元分别退还本人，并向患者致歉(见附件3)。
3. 通海县人民医院对责任医护人员进行批评教育，对涉及科室按《关于通海县人民医院多收氧气费的处罚通知》进行处罚（见附件4）。
4. 通海县发改、卫计等部门加强监管，通海县人民医院进一步健全完善医院医嘱及护理记录等相关内部管理。2016年11月8日，县人民医院领导、物价管理员、审计员分别到外二科、内二科、急诊科、内一科进行现场督促检查，进一步加强现场管理（见附件5）。
5. 规范诊疗项目和医用服务设施收费行为，提高医院管理水平。2016年10月9日，通海县人民医院修订了《通海县人民医院各种诊疗项目收费管理规范》，坚决杜绝类似问题发生（见附件6）。
（二）医保制度整合方面存在的问题。
“通过数据比对并经核查，通海县2016年参加新农合并重复参加城镇居民医保283人，多获得财政缴费补助112634元；参加新农合并重复参加职工医保（财政供养公职人员）81人，多获得财政缴费补助34020元”。
审计处理意见：根据《卫生部民政部财政部中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号“八……要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保）……”的规定，通海县人民政府应责成相关部门清查重复参保人员，令其按规定参加一项基本医疗保险。今后加强地区和险种间数据共享，杜绝此类问题发生。
整改落实情况：
1. 针对上述意见，通海县人民政府责成财政、医保中心清查重复参保人员，共计364人，其中，应参加新农合并同时参加城镇居民医保283人，应参加新农合并同时参加职工医保（财政供养公职人员）81人，多获得的财政补助采取抵扣2017年中央、省、市、县补助资金的方式进行整（见附件7）。
2. 2016年9月玉溪市医保中心在全市7县2区范围内进行城乡居民医疗保险信息系统整合，实现了新农合和城镇医保两个信息系统数据共享，通海县医保中心进行参保人员筛查，无重复参保人员。随着今年玉溪市城乡居民医保系统的整合，城乡居民医保数据库与城镇职工数据库也同时整合，在新系统中能够自动检索个人身份证信息，今后不会再出现同一身份证重复参保而多获得财政缴费补助的情况。
二、基金管理使用中存在的问题
（一）医保基金筹集中存在的问题。
“少征或少缴医疗保险费。截至2016年6月，通海县124户参保企事业单位欠缴医疗保险费1278744.85元”。
审计处理意见：根据《社会保险基金财务制度》（财社字〔1999〕60号）第四十五条“缴费单位未按规定缴纳社会保险费的，由税务机关或劳动保障部门责令其限期缴纳……”的规定。通海县人民政府应责成相关部门要求参保单位限期补足应缴的保险费，并强化审核管理，确保参保单位及时足额申报缴费，杜绝此类问题发生。
整改落实情况：
1. 对124户欠费的1278744.85元的整改情况。县政府高度重视，及时采取有力措施进行追缴：
（1）县地税局、医保中心对124户欠费参保单位进行了欠费原因分析，并对不同类型欠费制定追缴方法；
（2）通海县人民政府由分管领导负责，抽调相关部门人员，组成工作组，开展欠费追缴行动2次：县医保中心2016年10月18日至25日开展了第一轮欠费追缴，追缴欠费1.03万元；县地税局、人社局于2016年11月28日联发了《关于开展用人单位城镇职工基本医疗保险欠费催缴工作的通知》(通地税发〔2016〕74号) （见附件8），成立了由地税、医保中心组成的医疗保险清欠工作组，分三个小组于11月28、29日开展了第二轮追缴。实地核实企业状况并送达《云南省社会保险费限期缴纳通知书》。两天共出动18人次、车辆6车次送达通知书59份（见附件9），两轮追缴欠费到账20.82万元（见附件10），下一步通海县将继续加大追缴力度，确保参保单位及时足额申报缴费，做到应保尽保；
（3）对系统错误原因导致76个企事业单位大病保险欠费共计14.06万元（实际已不欠费），县医保中心已于2016年12月8日报玉溪市医保中心核销欠费；对11户已经消亡企业，欠费金额8.01万元，县医保中心于2016年12月8日向玉溪市医保中心建议核销欠费（见附件11、12）；
（4）10户运转不佳无力缴费的困难企业，欠费金额35.39万元和1户改制成本不足的企业，欠费金额36.29万元，医保中心在协调相关部门继续追缴的同时，动员企业职工以个人方式参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，应保尽保，确保其医疗保障权益不受影响。
（二）医疗保险基金支出使用方面的问题。
“3家定点药店违反医保政策、违规刷医保卡销售不属于医保范畴的商品共计440 752.6元”。
审计处理意见：根据《云南省审计厅关于玉溪市部分定点零售药店违规问题的审计移送处理书》（云审派移〔2016〕62号）依法处理。
整改落实情况：
1. 根据《云南省审计厅关于玉溪市部分定点零售药店违规问题的审计移送处理书》（云审派移〔2016〕62号）第二条处理意见及《玉溪市城镇职工基本医疗保险零售药店服务协议》第四条第1、5、12款违规行为的规定，按照《玉溪市城镇职工基本医疗保险零售药店服务协议》第五条1、2、3、4、5款对3家违规药店进行了处理，对涉及违规金额6万元以下的药店，停医保系统1个月，6万元以上的药店，停医保系统6个月；药店销售系统与上传医保系统不符的，收回违规费用；同时存在超医保卡刷卡范围和药店销售系统与上传医保系统不符两种情形的，收回违规金额，并追回2倍违规违约金。（见附件13）。
（1）福源堂药业有限公司东大街药店：收回违规费用19923.8元，并按违规费用的2倍追回违规违约金39847.6元，暂停医保支付系统1个月；福源堂药业有限公司十字街药店：收回违规费用21800.3元，并按违规费用的2倍追回违规违约金43600.6元，暂停医保支付系统1个月；福源堂药业有限公司西大街药店：收回违规费用52612.5元，并按违规费用的2倍追回违规违约金105225元，暂停医保支付系统1个月；
（2）通海县医药有限责任公司第一药品商店：收回违规费用34884.8元，并按违规费用的2倍追回违规违约金69769.6元，暂停医保支付系统1个月；
（3）通海县益寿堂药店：收回违规费用311531.2元，暂停医保支付系统6个月。
2016年12月14日，3家药店的违规费用及违约金已根据《玉溪市人民政府关于印发玉溪市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（玉政发〔2010〕239号）文件（见附件14）中第三十条规定，缴入通海县财政局城镇职工医保基金专户（详见附件15）。对3家违规药店通海县医保中心以通医保发〔2016〕12号文件进行了全县通报（详见附件16、17）。
2. 避免类似问题发生采取的措施。通海县医保中心已于2016年9月12日发出通知，要求定点药店必须把药品销售清单和上传医保系统的药品明细清单同时打印、装订，并加大检查力度，使药店做到药品销售日清月结，杜绝药品销售系统和上传医保管理系统数据不符的情况发生。2016年9月20日，经县医保中心检查，通知要求已在各定点药店得到贯彻落实（见附件18）。今后，县政府将加大定点医药机构的监管力度，进一步规范医药机构的服务行为，杜绝类似问题的发生。
三、其他需要关注的问题
（一）3家公立医院收取药品企业回扣11 845 659.13元。
《审计报告》指出，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院根据2014年县政府专题会议（第31期纪要）决定, 3家医院继续与云南省玉溪医药有限公司(乙方)签订药房托管合同书。合同有效期为3年（2015.3.1―2018.2.28），合同书约定:乙方每月收到甲方支付的货款后 ,依据双方对账结果,按照本合同约定药品回款金额的16%,作为医院对药房的管理费用。其中：县人民医院收取药房托管费734.35万元、县中医院收取药房托管费389.17万元、县妇幼保健院收取药房托管费61.05万元。
整改落实情况：
1. 通海县人民政府于2016年10月21日会议研究决定并下发《通海县人民政府关于废止县级公立医院药房托管相关会议纪要的通知》（通政发〔2016〕20号）（见附件19），废止了《通海县第十四届人民政府第七十二次常务会议纪要》（第49期纪要）中“第6项研究县级医院药房托管的事项”的决定内容和《通海县第十四届人民政府关于2014年县级医院药房托管专题会议纪要》（第31期纪要）。
2. 通海县人民政府责成卫计局于2016年9月29日约谈了县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院的院长（见附件20），责令三家医院立即与云南省玉溪医药有限公司协商，在2016年10月30日前终止药房托管合同，不再进行药房托管，取消收取16%的药品企业回扣，全面落实药品零差率销售政策，坚决杜绝类似问题发生。三家医院已于2016年10月1日与云南省玉溪医药有限公司签订了《终止药房托管服务项目协议》，取消收取药品企业回扣（见附件21）。
3. 为进一步落实和完善市县公立医院综合改革措施,控制医疗费用不合理增长，减少患者负担，规范各定点医疗机构医疗服务收费行为,为群众提供方便、价廉的医疗卫生服务,努力解决好城乡居民看病贵、看病难的问题。县人民政府于2016年9月21日制定下发《通海县推进公立医院综合改革实施方案》（通办发〔2016〕73号）进行了明确规定，药品采购从2017年起由玉溪市统一限价采购；通海县人民医院于2016年11月15日修订了《通海县人民医院规范医疗服务收费行为管理规定》（见附件22）；通海县中医医院于2016年11月6日修订了《药品管理规定》《药品集中招标采购监督和实施办法》、《招标药品采购制度》（见附件23）；通海县妇计中心于2016年11月5日制定了《通海县妇计中心医疗服务价格管理制度》（见附件24）。
（二）通海县秀山医院支付外聘专家劳务费未代扣缴个人所得税。
《审计报告》指出，通海县秀山医院支付外聘专家劳务费2496805.63元未代扣缴个人所得税。
整改落实情况：
1. 通海县人民政府责成县地方税务局稽查局根据《中华人民共和国税收征收管理法》对秀山医院作出行政处罚（通海地稽罚告〔2016〕5号），通海县秀山医院于2016年10月10日和2016年11月17日两次补缴税款225762.63元。
2. 通海县地方税务局根据《中华人民共和国税收征收管理法》对秀山医院作出处罚（通海地罚〔2016〕18号、通海地罚〔2016〕19号），秀山医院于12月8日缴纳罚款7000元。
3. 责成税务部门进一步将加大该院今后税收政策宣传力度，严格执行税收法规，加强税收征管，确保应收尽收（上述处理情况见附件25）。
（三）通海县秀山医院药品进销存台账真实性无法核实。
《审计报告》指出，通海县秀山医院药品进销存台账真实性无法核实，财务核算混乱。
整改落实情况：
1. 通海县人民政府责成县卫计局于2016年9月29日约谈了秀山医院的院长，责令其按照要求抓好整改落实，秀山医院于2016年10月15日向县卫计局提交了整改情况报告（见附件26）。
2. 按照国家关于医院药品管理的相关规定，通海县市场监管局、卫计局于2016年10月18日到秀山医院进行核查，规范其内部管理，督促建立了规范的药品进销存台账，严格遵守药品采购制度，定期检查药品采购供应情况（见附件27）。
3. 针对秀山医院财务管理问题，县卫计局及时告知秀山医院领导和财务负责人，督促其健全完善财务管理核算和药品采购管理、内部控制等制度，于2016年10月13日送该院财务人员参加了玉溪市医学会卫生经济管理专业委员会举办的培训班学习，确实提高工作能力。同时，该院已经与玉溪博尼科技公司合作，开发医院财务电算化系统，培训相关人员，将于2017年1月1日正式投入使用（见附件28）。
四、下一步工作措施
此次省审计厅对通海县医保基金进行审计，是对通海工作的关心，更是对通海县医保基金管理发展的有力促进。衷心感谢省审计厅指出的问题和提出的整改意见、要求，通海县完全接受并对省审计厅审计组严谨、务实、负责的专业精神深表钦佩。下一步，通海县将更加重视群众的就医问题，严格按照国家政策，进一步完善制度，坚持挺纪在前，全面加强监管，努力促进全县人民的医疗保障水平。
（一）加强医保基金监管。为进一步规范和保证我县医疗保险基金的安全、有效运行，我县将把审计整改落实工作作为一个新起点，把医疗保险基金这项事关群众切身利益和社会和谐稳定的民生资金管好、用好，把医疗保障工作做好。今后，我县将按照审计建议，进一步完善公立医院综合改革措施，控制医疗费用不合理增长、减少患者负担；建立健全盈利性定点医疗机构管控制度；进一步完善定点零售药店药品销售系统与上传医保信息系统的药品数据对接，加大对定点零售药店监管力度，确保定点零售药店上传医保中心数据真实、完整。加大“智慧医保”推广力度，加强医疗保险信息化建设，提高医疗保障水平，确保政策落实到位、资金使用有效。
（二）完善各项制度。对照暴露出来的问题，举一反三，认真研究、列出清单、明确时限、彻底整改，着力抓好审计查出问题的整改，进一步强化医疗保险政策执行、医疗保险基金使用监管等方面的工作，建立健全相关制度，及时堵塞医疗保险政策执行、医疗保险基金使用监管等方面的制度漏洞和盲点空白，并及时向审计部门和上级部门报告整改结果。此次涉及的相关单位，主要领导是问题整改的第一责任人，努力及时健全完善各项制度。
（三）坚决查处违法违纪问题。今后，通海县将进一步加大审计监管力度，对审计查出的违法违纪和经济犯罪问题线索，及时移送纪检监察机关和相关部门，税务、人力资源和社会保障、卫计等部门要依法依规查处。对骗取套取医疗保险基金、贪污挪用公款、药品采购中违规获利等问题要坚决查处；对假发票现象要从提供者和使用者两方面进行查处打击；对医生开处方提成的组织者要严肃查处；对涉嫌犯罪的要一查到底，依法严厉打击，不搞下不为例。
（四）全力推进城乡居民医疗保险制度整合工作。以实现城乡居民公平享有基本医疗保险为目标，加快推动医疗保险制度改革，精益求精，完成医保制度整合，认真贯彻上级部署，积极落实好相关政策，不断提升医疗保障的质量和水平，让老百姓时时感受到党和政府的温暖，不断提升人民群众的获得感和幸福指数。
通海县人民政府
2016年12月13日
滇公网安备 53042302000005号
