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关于调整玉溪市城镇职工基本医疗保险待遇的通知

来源：通海县人民政府网　时间：2014-03-25 10:27 点击率：15【打印】【关闭】

玉溪市人力资源和社会保障局玉溪市财政局

关于调整玉溪市城镇职工基本医疗保险

医疗待遇的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局，市直各有关单位：

为切实提高城镇职工的医疗待遇水平，进一步减轻参保人员医疗负担，建立更加完善的城镇职工基本医疗保障体系，根据《玉溪市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（玉政发〔2010〕239号）的相关要求，经研究，决定从2014年3月1日起,对我市城镇职工基本医疗保险有关待遇进行调整（详见附表），请认真遵照执行。

附件：1.城镇职工基本医疗保险待遇调整表

2.城镇职工基本医疗保险据实结算病种调整表

3.城镇职工基本医疗保险单病种费用标准表

玉溪市人力资源和社会保障局玉溪市财政局

2014年2月14日

附件1

城镇职工基本医疗保险待遇调整表

序号	项目	执行标准
1	年度最高支付限额	年度最高支付限额250000元，其中：基本医疗保险年度最高支付限额45000元，大病补充医疗保险年度最高支付限额205000元。
2	住院起付标准	一级医院：第1次400元，第2次及以后300元，其中：乡镇卫生院：第1 次300元，第2次及以后200元；二级医院：第1次600元，第2次及以后500元；三级医院：第1次800元，第2次及以后700元；省外医院：第1次1000元，第2次及以后800元；住院费用达不到起付标准的，不计住院次数；转省外医院的，重新计算住院次数，不再执行补差政策；住院次数累加计算。
3	住院报销比例	一级医院：在职 90％；退休93％，其中：乡镇卫生院：在职 92％；退休95％；二级医院：在职 88％；退休92％；三级医院：在职 85％；退休90％；转市外医院：省内按转入医院级别的报销比例报销，省外按在职85%、退休90%的比例报销。 70周岁以上（含70周岁）的高龄退休人员，报销比例相应上调2个百分点。
4	乙类药品费	个人先自付3%，再按报销比例结算。
5	特检特治	1、单项检查≥200元，单项治疗≥400元。 2、普通CT扫描（210300001a）、超声胃镜检查术（310902009a）、结肠镜检查（310903005a ）、经内镜胆管内超声检查（310905024a）、胃十二指肠镜检查（310902005a）、体外冲击波碎石治疗（311000040）、经电子胃镜特殊治疗（310902006c，310902006d）、经纤维胃镜特殊治疗（310902006 a）、经胃镜碎石术（310902008a）、经内镜结肠治疗（310903009a、310903009b）、螺旋CT扫描（210300001b、210300001c）磁共振平扫（210200001d）具备上述其中一项，门诊、住院分别按统筹70％、80%的比例报销。
6	住院医用材料	单项（套）费用单价＜200元，按报销比例报销；单项（套）费用单价200元-20000元（含20000元），个人先自付20％，再按统筹80％，个人自付20%的比例报销；单项（套）费用单价20000元-50000元（含50000元），个人先自付30％，再按统筹80％，个人自付20%的比例报销；单项（套）费用单价＞50000元，个人先自付40％，再按统筹80％，个人自付20%的比例报销。
7	门诊慢性病	一个病种：≤260元，统筹报销70％；＞260元≤350元，统筹报销50％；＞350元≤500元，统筹报销40％。二个病种：≤300元，统筹报销70％；＞300元≤400元，统筹报销50％；＞400元≤600元，统筹报销40％。三个以上病种：≤350元，统筹报销70％；＞350元≤450元，统筹报销50％；＞450元≤700元，统筹报销40％。

序号	项目	执行标准
8	医疗照顾人员	45000元以内个人自付部分，在职报销30％，退休报销50％； 45000-205000元个人自付部分，在职报销40％，退休报销60％；超过205000元的个人自付部分，在职报销90％，退休报销95％。
9	中华人民共和国成立前参加革命工作的退休干部	在享受普通退休人员应划个人账户比例的同时，每人每年再补助个人账户2000元，于1月、7月分两次划入。符合基本医疗保险报销范围的住院费用个人自付≤10％。
10	门诊急诊抢救	统筹报销70%；个人自付30%。
11	门诊特殊病种	恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病的医疗费按住院报销比例报销。

附件2
城镇职工基本医疗保险据实结算病种调整表
序号		病种编码		疾病诊断或治疗方式
1		jsbz001		心脏疾病手术
2		jsbz002		急性心肌梗死
3		jsbz003		冠脉造影术
4		jsbz004		慢性心力衰竭（心衰Ⅱ°及以上）
5		jsbz005		急性胰腺炎
6		jsbz006		肝衰竭
7		jsbz007		急性消化道大出血
8		jsbz008		慢性肾功能衰竭尿毒症期
9		jsbz009		脑出血（新发）
10		jsbz010		脑梗死（新发）
11		jsbz011		白血病
12		jsbz012		恶性肿瘤
13		jsbz013		呼吸衰竭
14		jsbz014		尺、桡骨骨折（手术内固定治疗）
15		jsbz015		胸、腰椎骨折（手术内固定治疗）
16		jsbz016		股骨粗隆间骨折（手术内固定治疗）
17		jsbz017		肱骨骨折（手术内固定治疗）
18		jsbz018		踝骨骨折（手术内固定治疗）
19		jsbz019		跟骨骨折（手术内固定治疗）
20		jsbz020		胫、腓骨骨折（手术内固定治疗）
21		jsbz021		人工关节置换术
22		jsbz022		系统性红斑狼疮
23		jsbz023		机会性感染
24		jsbz024		急性弥漫性腹膜炎（手术治疗）
25		jsbz025		肠梗阻（手术治疗）
26		jsbz026		眼科玻璃体切除术
27		jsbz027		颅内良性肿瘤手术治疗
28		jsbz028		脊髓良性肿瘤手术治疗
29		jsbz029		急性肾功能衰竭
30		jsbz030		精神病
31		jsbz031		临床死亡
附件3
城镇职工基本医疗保险单病种费用标准表
								单位：元
序号	病种名称		手术治疗方法		费用标准			备注
					三级医院	二级医院	一级医院
1	社区获得性肺炎（细菌性肺炎、非重症）				6508	3600	2600
2	支气管扩张				8390	6710	5160
3	胃十二指肠溃疡（含胃、十二指同时肠溃疡）无并发病患者				7600	6080	4680
4	Ⅱ型糖尿病				6948	4300	2400
5	特发性血小板减少性紫癜				6051	4000	3000
6	I型糖尿病（不伴急性并发症）				6200	4950	2800
7	轮状病毒肠炎				1828	1546	1097
8	支原体肺炎				3864	3091	2319
9	支气管哮喘（非危重）				6400	5120	3940
10	短暂性脑缺血发作				6009	4467	3563
11	胫骨平台骨折		切开复位内固定术		11300	9040	6950	不含钢板、螺钉
12	卵巢良性肿瘤		卵巢肿瘤剔除术或附件切除术（含子宫切除术）		9110	7290	5610
13	慢性硬脑膜下血肿		血肿钻孔引流术		12972	10380	7980
14	下肢静脉曲张		手术治疗		9990	7990	6150
15	腰椎间盘突出症		椎间盘切除术、椎间孔融合术		19900	15920	12250	不含内固定材料
16	股骨干骨折		内固定术		12900	10320	7940	不含钢板、螺钉
17	子宫平滑肌瘤		经腹子宫次切、全切除术		9000	7200	5540
18	慢性鼻－鼻窦炎		鼻内镜手术		8680	6940	5340
19	带状疱疹（不伴有并发症）				4400	3660	2930
序号	病种名称		手术治疗方法		费用标准			备注
					三级医院	二级医院	一级医院
20	胆总管结石		内镜下取石术		16030	12820	9860	不含吻合器
21	胃十二指肠溃疡穿孔		胃大部切除术或修补术		13000	10400	8000	不含吻合器
22	结节性甲状腺肿		行甲状腺部分、次切、全切除手术		8410	6730	5180
23	股骨颈骨折		全/半髋关节置换术		19000	15200	11700	不含内固定材料
24	良性前列腺增生		经尿道前列腺电切		9450	7560	5820	不含电切环
25	肾结石		经皮肾盂镜取石术		14000	11200	8620	不含穿刺针、碎石杆、斑马导丝
26	输尿管结石		经输尿管镜碎石取石术		9520	7620	5860	不含斑马导丝
27	子宫腺肌病		子宫切除术		9628	7700	5930
28	输卵管妊娠		腹腔镜或开腹下输卵管切除术		6540	5230	4020
29	腹股沟疝		手术治疗		5000	4000	3080	不含补片
30	急性单纯性阑尾炎		手术治疗		4000	3200	2460
31	老年性白内障		行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术		6130	4900	3770	不含晶体
32	胆囊结石		手术治疗		8530	6820	5250
33	胆囊炎
34	胆囊息肉
35	血栓性外痔		手术治疗		4860	3900	3000	不含PPH耗材
36	内痔
37	外痔
38	混合痔
39	肛裂
40	肛漏
41	肛周脓肿

出处：云南省政府信息公开门户网站玉溪市通海县医保中心发布人：张培林