城乡居民基本医疗保险重大疾病保障工作

登记编号：玉府登197号

第 8 号

现公布《关于开展城乡居民基本医疗保险重大疾病保障工作的规定》，自2017年1月1日起施行。

玉溪市人力资源和社会保障局   玉溪市卫生和计划生育委员会

2016年12月13日

关于开展城乡居民基本医疗保险重大疾病

保障工作的规定

为完善城乡居民基本医疗保险制度，建立科学合理的待遇机制，逐步提高重大疾病保障水平，减轻参保人员患重大疾病的医疗费用负担，按照省市卫生计生、民政等相关部门及其文件要求，结合我市实际，开展城乡居民基本医疗保险重大疾病保障工作，现将相关事宜规定如下：

一、重大疾病保障病种范围：儿童白血病、儿童先心病、宫颈癌、乳腺癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、尿毒症（终末期肾病）、重性精神病（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）等22种疾病。

二、参保人员在二级及以上定点医疗机构第一诊断符合重大疾病范围（尿毒症和重性精神病除外，以下简称20种重大疾病）的住院医疗费用，不设起付标准，符合规定治疗方式发生的医疗费用统筹基金支付70%，纳入年度医疗保险最高支付限额累计。（具体病种及治疗方式见附件）

   三、参保人员因患尿毒症及重性精神病发生的符合省市相关政策规定的医疗费用，具体按《云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）执行。

   四、参保人员因患慢性粒细胞性白血病门诊口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳）治疗的医疗费用， 按《云南省卫生厅关于印发云南省新农合慢性粒细胞性白血病患者大病保障专项援助项目实施方案的通知》（云卫农卫发〔2013〕2号）文件执行。

五、规范就医管理。

   （一）患20种重大疾病的参保人员应在二级及以上定点医疗机构就医。

   （二）定点医疗机构应严格审查与确认参保患者所患疾病是否符合重大疾病范围，严格执行城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及各项政策规定；坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严格按照诊疗规范进行诊治，保证医疗质量，不得降低医疗服务标准，不得拒收、推诿危重重大疾病患者，确保参保人员享受相应医疗待遇。

   （三）定点医疗机构应及时上传重大疾病医疗服务及基金结算信息至医疗保险经办机构，按相关审核结算规定与医疗保险经办机构进行结算。

六、本《规定》自2017年1月1日起执行，有效期至2021年12月31日。原有规定与本规定不一致的，按照本规定执行。

附表：玉溪市城乡居民基本医疗保险重大疾病表

玉溪市城乡居民基本医疗保险重大疾病表