玉溪市城乡居民基本医疗保险部分病种实行按病种结算

登记编号：玉府登196号

第 5 号

现公布《关于城乡居民基本医疗保险部分病种实行按病种结算的规定》，自2017年1月1日起施行。

玉溪市人力资源和社会保障局   玉溪市卫生和计划生育委员会

2016年12月13日

关于城乡居民基本医疗保险部分病种实行

按病种结算的规定

为完善城乡居民基本医疗保险制度，建立科学合理的待遇机制，规范医疗服务行为，根据《玉溪市城乡居民基本医疗保险实施办法》（玉溪市人民政府公告第49号）及相关文件精神，结合我市实际，现就部分病种实行按病种结算的事宜规定如下：

一、病种项目及费用标准

确定41个病种实行按病种结算，具体病种及费用标准见附件。

二、医疗费用审核结算

病种费用标准为该病种本次住院的医疗费用总额（含自费），已包含医保规定个人负担以及自费的医疗费用，各定点医疗机构不得向参保患者收取或变相收取其他医疗费用，也不得让参保患者自费外购药品材料等。

（一）住院起付费按年度住院次数收取，与基本医疗保险住院次数累计计算;个人自付部分，按医院级别结算。

（二）未纳入病种结算的医用耗材，其费用按《玉溪市城乡居民基本医疗保险医疗费用审核结算管理办法》规定结算。

（三）患者在一次住院期间，患有一个病种并伴有合并症、并发症的，其医疗费用在本次住院病种费用标准基础上增加10%结算。患有两个及以上病种的，其医疗费用在本次住院病种费用标准较高的一个病种基础上增加20%结算；同时伴有合并症、并发症的，其医疗费用再增加10%结算。

（四）患者在一次住院期间，施行双侧手术治疗的病种增加20%结算；一次住院期间，同时患胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的，按一个结算病种伴有并发症标准结算。

（五）参保患者住院发生的医疗费用，按出院时主要诊断（第一诊断）进行结算。

（六）病种付费遵循“结余归院、超支不补”的原则。定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提供医疗服务，参保患者发生的实际医疗费高于病种费用标准时，按病种费用标准结算，超出病种费用标准的医疗费用由医院承担；低于病种费用标准时，则按实际发生的费用与病人结算，差额部分由医院与医疗保险经办机构结算。在统筹区外定点医疗机构诊治的结算病种医疗费按项目结算。

（七）手术患者住院期间，因病情需要转院的，转出、转入的医疗费用符合病种付费的按病种结算，不符合病种付费的按总额预付结算，但需补足起付标准。

三、规范就医管理

（一）各定点医疗机构在诊疗过程中，必须严格执行城乡居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及各项政策规定，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，保证医疗质量，不得降低医疗服务标准，不得推诿就诊患者，确保参保人员基本医疗待遇。

（二）定点医疗机构接诊患者时，必须核对人、证、卡，做好入院登记，及时上传信息至医疗保险经办机构。病情达到临床治愈或好转后，按有关规定办理出院手续并结算费用，疾病未愈或未好转就让患者出院以及由此导致再次入院或发生医疗事故等费用及责任的，由医院承担，医疗保险经办机构不予支付费用。

（三）参保患者自行选择定点以外的医疗机构住院治疗的，其医疗费用不予支付。临床治愈拒不出院或点名开药、点名检查及特需医疗服务（需由患者或其家属签字认可）等所产生的费用不予支付。

（四）按病种结算患者出院十五日内因同一疾病再次入院,其第二次住院医疗费用全部由上次住院的医院承担。如遇特殊情况，十五日内再发生住院，经医疗保险经办机构审批后方可按相关病种结算。

四、本《规定》自2017年1月1日起执行，有效期至2021年12月31日。原有规定与本规定不一致的，按照本规定执行。

    附表：玉溪市城乡居民基本医疗保险按病种结算费用标准表