通海县四街镇通海丰源混凝土有限公司 “6·7”一般掩埋事故调查报告

2024年6月7日下午1时许，通海丰源混凝土有限公司混凝土生产线搅拌机搅拌桶内发生了一起致作业人员1人死亡的掩埋事故，直接经济损失约107.61万元人民币。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，为彻查事故原因和责任，开展好事故调查处理工作，经县人民政府决定，成立通海丰源混凝土有限公司“6·7”一般掩埋事故调查工作领导小组，下设事故调查组。事故调查组由县应急管理局牵头，会同县公安局、县总工会、县工业商贸和科技信息局、县住房和城乡建设局组成，邀请县人民检察院2名人员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、视频分析、询问谈话等多种方式，查明了事故发生的经过、原因，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及对事故的防范、整改措施。

经调查认定，通海丰源混凝土有限公司“6·7”事故是一起因作业人员违反管理规定进入搅拌机搅拌桶内进行清理作业，作业过程中与搅拌桶连接的中储仓中砂、石料注入将作业人员掩埋的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

通海丰源混凝土有限公司为自然人投资或控股有限责任公司，成立于2021年3月3日，注册地址：通海县四街镇海东村，统一社会信用代码：9153042xxxxxx，法定代表人：可xx。经营范围：商品混凝土生产销售、水泥制品制造销售、普通货物道路运输等。公司持有建筑企业资质证，证书编号：D353618985，发证机关：玉溪市住房和城乡建设局，有效期至2026年12月24日。公司成立时新建自动化混凝土生产线一条（公司人员称“老生产线”），2023年3月又扩建一条（公司人员称“新生产线”），两条生产线年产混凝土40万立方米，2024年6月公司在职职工共计15人（含事故致死人员）。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.混凝土生产工艺流程简介

混凝土生产工艺简介：各原料按比例通过计量器计量后输送至中储仓存储，石料、砂子用带式输送机输送；水泥、矿粉由管道输送，中储仓中的物料由电脑控制端控制进入搅拌桶和按比例泵入搅拌桶中的水、外加剂经搅拌生成混凝土从出料斗装入混凝土运输车运至工地。

每条混凝土生产线由两个作业人员操作，一人负责电脑端操作进行搅拌作业，一人负责检查生产出的混凝土状况及指挥装车作业。

2.搅拌桶与出料斗的清理作业管理情况

混凝土生产过程中，水泥浆、砂子会附着于搅拌桶与出料斗的内壁及部件之上，一定时间后就需进行清理。

公司成立初期搅拌桶与出料斗的清理作业是外包给专业清理人员进行清理，后来公司员工刘xx向公司自荐“清理作业自己也能完成”，经公司同意，并经过安全管理员口头交待过清理作业中的注意事项后，搅拌桶与出料斗的清理作业就交由刘xx负责。

刘xx每隔一段时间会到搅拌桶的观察口（检修口）处观察，他认为搅拌桶需要清理了，会告诉搅拌机操作人员，搅拌机操作人员经过准备之后，配合刘xx进行搅拌桶与出料斗的清理。

清理作业具体操作步骤为：（1）搅拌机操作人员卸完中储仓中物料与混凝土搅拌桶中的混凝土。（2）切断生产线电源，保管好配电箱钥匙，挂好清理作业的警示牌。（3）刘xx准备好清理具，穿戴好安全防护装备。（4）搅拌机操作人员在搅拌桶观察口处进行监护。（5）刘xx进入搅拌桶内进行清理作业。   

3.制度建立及员工教育培训情况

通海丰源混凝土有限公司2022年12月进行了安全现状评价，结论为：其现状具备安全运行条件。

该公司制定有《全员安全生产责任制》、《风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制》、《安全生产管理制度汇编》等，包括：安全生产投入、安全生产管理、教育与培训、作业安全、隐患排查和治理、应急救援等共47项管理制度；制定有《安全技术操作规程汇编》，包括：岗位人员安全操作规程、机械设备安全操作规程等各种操作规程共50项。公司配有兼职安全管理员一名，每月开展安全教育培训一次（有记录），但记录中无刘xx相关内容。主要负责人、安全管理员通过安全教育培训并持证。

（三）事故发生经过

通过问询相关人员，查看事发前监控视频等方式，还原了事故发生经过：

2024年6月3日至4日通海丰源混凝土有限公司“老生产线”停工检修，6月7日上午，刘xx与张xx、刘xx三人对生产线带式输送机下方散落的砂、石料进行清扫，并将清扫好的砂、石料通过输送机运至存储物料的中储仓中，此期间“老生产线”除带式输送机启动过，生产线处于停工状态。

6月7日12时40分31秒，刘xx戴着安全帽抱着照明灯、安全带、安全绳、手套等物件，通过混凝土生产线操作室外间独自进入操作室里间（操作室外间为“新生产线”控制室；里间为“老生产线”控制室；且两间相连）。

12时52分32秒，搅拌机操作人员余x进入操作室外间，12时56分51秒，余x坐在电脑控制桌前开始玩手机。13时整，刘xx传出喊叫声，13时1秒，余x听见喊叫声起身跑入操作室里间，从混凝土出料斗的监控视频上看见刘xx大腿以下的部分露在混凝土出料斗的出口外，上半身在料斗内，有砂石料从其身体与出料斗出口边缘形成的缝隙中往下落，13时10秒，刘xx喊叫声停止。

根据刘xx的喊叫声与混凝土装料间侧边的监控视频（监控视频显示13时有白色灰尘从装料间飘出），判定13时事故发生。

（四）事故现场情况

事故发生位置为通海丰源混凝土有限公司混凝土“老生产线”搅拌桶下方的出料斗出口处，离地面约4米，出料斗出口下方为混凝土装料间，装料间开间5米，进深6米，高5.5米。

出料斗正下方有砂、石混合物料一堆，物料堆近似圆锥体，底面直径3.2米，堆高0.7米，物料估测2吨左右；物料堆旁有割断的穿戴式安全防护带一副。         

发生事故的混凝土出料斗与混凝土搅拌机搅拌桶相连，搅拌机设置于混凝土装料间上方的车间内，搅拌机型号：MA4500/3000 SDYCO，机台编号：210507630 MYCR，生产日期：2021年6月；生产厂家：珠海仕高玛机械设备有限公司。搅拌机搅拌桶长2.1米，观察口（检修口）呈长方形状，长0.99米，宽0.41米，观察口（检修口）下口边离地板面1.9米，观察口下方设有作业人员站立的站台，站台高0.6米，搅拌机搅拌桶上方与物料中储仓相连，中储仓卸料阀门与气缸活塞连接，阀门的闭合由气缸控制。在检修口下方的地板上有作业照明灯一盏。                                                     

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

     刘xx（男，60岁，汉族，身份证号码：5324241963xxxxxxx，住址：通海县四街镇海东村民委员会海东村xxx号），系通海县xxxx有限公司退休工人，其退休后进入通海丰源混凝土有限公司从事后勤工作，日常工作为看守大门、环境卫生打扫并兼顾搅拌机搅拌桶内部的清理工作。2024年6月7日在公司“老生产线”搅拌桶内进行清理作业时，被意外注入的砂石料掩埋，后送县人民医院经抢救无效死亡。

2. 直接经济损失：一次性伤亡赔偿金与丧葬费106万元；事故期间补助费1.45万元，医疗费0.16万元，共计人民币107.61万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年6月7日15时15分，通海县公安局接到报警，通海县公安局、通海县应急管理局和四街镇人民政府人员赶赴现场展开事故后的各项应急处置工作，并指导、督促事故善后的各项事宜。事故信息接报过程中，通海县丰源混凝土有限公司负责人未在规定时限内向相关管理部门进行报告，存在迟报情况。经调查，事故发生时间是2024年6月7日13时，13时20分左右安全生产管理员刘xx向公司负责人可xx上报了事故的情况，当时可xx在红塔区办事，闻讯后立即驱车赶回公司，至公司时，刘xx已经送往县人民医院，可xx又马上赶往县人民医院，途中收到刘xx已死亡的消息，可xx赶到县人民医院处理完手续及遗体运送等事宜后，方将事故进行了上报。

（二）事故现场应急处置情况

2024年6月7日13时1秒，操作室外间的余x听见喊叫声后起身跑入操作室里间，从监控视频上看见刘xx大腿以下的部分露在混凝土出料斗的出口外，上半身在料斗内，有砂石料沿着其身体往下落，余x立即打电话给工友李x和刘xx说刘xx出事了，快过来救人。自己则进入混凝土搅拌桶对刘xx进行施救，但刘xx埋在砂石料中，安全绳绷得很紧，余x拉着安全绳往上拽，但拽不动；13时40秒，余x跑出操作室。13时1分18秒，李x跑至“老生产线”混凝土装料间见状后，将停在装料间外的搅拌车倒入装料间，站在车上抱着刘xx进行施救，没有成功；13时2分27秒刘xx、余x驾驶着装载机驶到现场，13时3分27秒余x将搅拌车开出装料间，13时3分29秒刘xx驾驶着装载机进入装料间，将装载机的铲斗抬高至刘xx的下方，闻讯陆续赶到现场的工友进入装载机铲斗中对刘xx进行施救，由于刘xx身上绑着安全绳，又被砂、石料埋着致其被卡在混凝土出料斗出口处无法救出；13时4分29秒余x从混凝土装料间返回操作室里间，随后李x、刘xx也跟着跑入；13时8分51秒余x跑出操作室，13时9分6秒拿着一把刀子返回进入搅拌桶内将绑着刘xx的安全绳割断，13时10分9秒刘xx和砂石料一起落入装载机的铲斗中，刘xx被救出。13时11分李x拨打了120，13时29分120急救车到达现场，13时40分刘xx被抬上120急救车送通海县人民医院救治，后刘xx经抢救无效死亡。

（三）善后情况

2024年6月8日，通海丰源混凝土有限公司与死者家属达成如下协议：由通海丰源混凝土有限公司赔偿死者家属人民币106万元，赔偿款项已于6月9日全部付清。在处理善后事宜期间，通海丰源混凝土有限公司安排专人负责安抚家属，事故调查组也派专人指导帮助。自始至终，死者家属情绪稳定，网络舆情平稳，未出现不良社会影响。事故调查组未发现此次事故应急处置过程中存在问题。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故的直接原因是：掩埋。刘xx在混凝土生产线的搅拌桶内进行清理作业时与搅拌桶连接的中储仓中的砂、石料忽然注入，将刘xx掩埋致死。具体情况如下：

1.按要求中储仓中存有物料时，作业人员严禁进入搅拌桶中进行作业（作业前要卸空中储仓中的物料），因混凝土生产线带有电气联锁防护装置，当搅拌机搅拌桶观察口（检修口）的护盖打开时，联锁保护装置会切断生产线电路，以防止搅拌机意外启动造成对观察人员或检修人员的伤害。生产线电路被切断，控制物料中储仓卸料阀门的气缸及其部件（电磁阀、气泵）也同时停止工作，气泵不再对气缸供气，气缸内空气对活塞的压力逐渐减小，当压力减小至支撑不住中储仓中物料时中储仓卸料阀门打开，仓中物料便落入搅拌桶中。

2.事故当天在中储仓中存有物料的情况下，刘xx对作业现场存在的危险因素认识不足（公司安全教育培训不到位所致），违反岗位操作管理规定，独自贸然进入搅拌桶进行清理作业，因上述原因，中储仓中的砂、石料注入搅拌桶，致其被下落的砂、石料连带着从搅拌桶下方的混凝土出料斗出口落下，由于刘xx身上绑着安全绳，当刘xx的下半身滑出出料斗出口时被安全绳拉住，其上半身身体堵住了出料口，致刘xx上半身被砂、石料掩埋于混凝土出料斗之内。

（二）间接原因

1.通海丰源混凝土有限公司安全教育培训责任不到位。通海丰源混凝土有限公司对作业人员安全生产教育和培训不到位，未告知作业场所存在的危险因素，致刘xx安全意识淡薄，对作业过程中存在的危险因素认识不足，在中储仓中存有物料且没有监护人的情况下独自进入搅拌桶内作业。

2.通海丰源混凝土有限公司对有限空间作业安全管理制度落实不到位。通海丰源混凝土有限公司制定有《有限空间作业安全管理制度》，但未严格实施；未执行《工贸企业有限空间作业安全管理规定》（应急管理部令第13号），相关规定，没有落实有限空间作业的审批手续，没有明确有限空间作业审批人、监护人员、作业人员的职责。

四、相关单位工作职责履行情况

（一）四街镇人民政府

按照《中华人民共和国安全生产法》第九条的有关规定，四街镇人民政府安全生产监督管理人员于2024年3月至26日、2024年5月20日共两次到通海丰源混凝土有限公司进行现场安全检查，并填写检查记录台账，检查台账由该公司现场负责人签字确认。

（二）通海县住房和城乡建设局

根据《通海县人民政府关于进一步明确有关行业领域安全生产监管职责的通知》（通政办函〔2024〕2号），通海县住房和城乡建设局为商品混凝土生产企业的安全生产监管部门。经查，通海县住房和城乡建设局2024年4月1日按照《云南省住房和城乡建设厅关于持续开展预拌混凝土质量专项整治行动的通知》、《玉溪市2024年度预拌混凝土治理行动工作方案》向通海县丰源混凝土有限公司转发了文件，要求企业就生产环节质量问题开展自查、自纠，通海丰源混凝土有限公司于4月15日提交了自查、自纠检查表，检查表涉及33项内容，其中21项、22项、23项为安全生管理相关项，企业自查结果为符合。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

刘xx，男，通海丰源混凝土有限公司员工。安全意识淡薄，安全风险辨识能力差，有限空间作业前未进行风险辨识，独自贸然进入有限空间进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）对事故责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.责任人员

可xx，男，身份证号：5304231984xxxxx，通海丰源混凝土有限公司法定代表人，全面负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产法定职责，实施安全教育和培训不到位，导致作业人员安全意识、安全风险辨识能力差，事故发生后未及时报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第七项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由通海县应急管理局对其给予行政处罚。

刘xx，男，身份证号：5324241975xxxx，通海丰源混凝土有限公司兼职安全管理员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，致刘xx未经培训合格就进行有限空间作业，对事故的发生负有管理责任，由通海丰源混凝土有限公司根据公司内部规定对其进行处理，并将处理结果报通海县应急管理局备案。

2.责任单位

通海丰源混凝土有限公司，对作业人员安全生产教育和培训不到位，未告知作业场所存在的危险因素，未严格实施未有限空间作业安全管理制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款，第四十四条第一款，违反《工贸企业有限空间作业安全管理规定》（应急管理部令第13号），对事故的发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由通海县应急管理局给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任落实不到位。通海丰源有限公司作为生产经营单位，应当严格落实《工贸企业有限空间作业安全规定》；应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）企业员工安全意识淡薄。通海丰源混凝土有限公司员工缺乏基本安全常识；该公司履行安全生产培训职责不到位，导致员工生产安全意识淡薄，从而引发事故的发生；因此，切实重视和提高安全思想教育培训，才能预防和减少生产安全事故的发生。

（三）科学施救。生产经营单位要结合自身生产工艺特点，突出加强重点岗位、重点部位、重要装置现场处置方案编制和优化工作，强化事故初发期的妥善处置，要建立健全应急演练工作制度，广泛开展不同层级、形式多样的应急演练，提高应急意识，掌握处置要点，强化管理人员、从业人员和专兼职救援人员的培训，使其熟练掌握本企业应急处置程序、安全生产规程和自救互救常识，做到科学施救，从而有效控制事故发展扩大。

七、事故防范和整改措施

（一）通海丰源混凝土有限公司要全面落实安全生产主体责任；要认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；要结合公司实际情况完善、修改现有安全生产规章制度、操作规程；要加强生产作业区域的安全管理，组织开展危险源辨识，对检查中发现的安全问题，应当立即整改，对各工作岗位存在的危险源、危险因素辨要按要求告知作业人员，并有针对性的作出安全教育和培训，坚决杜绝违规作业，杜绝此类事故再次发生；要及时、如实报告生产安全事故。

（二）通海丰源混凝土有限公司要强化安全管理。严格落实

《工贸企业有限空间作业安全管理规定》（应急管理部令第13号）。加强教育培训的针对性，包括作业人员安全管理知识、操

作技能、事故案例、应急预案教育培训等，增强从业人员防范事故的意识和能力。

（三）通海县住房和城乡建设局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”规定认真履行行业安全生产监管职责，按照《通海县人民政府关于进一步明确有关行业领域安全生产监管职责的通知》（通政办函〔2024〕2号）的相关要求，依照安全监管法定职责，切实谋划好、部署好、落实好安全监管和业务工作，把安全生产作为行业管理重要内容，与业务工作同安排、同实施、同检查，督促企业严格遵守安全生产法律法规，落实现场安全管理责任，树立隐患就是事故的理念，把除隐患压事故工作常态化。

（四）四街镇人民政府要严格落实安全生产属地责任，依照安全监管的法定职责着力促进安全生产检查常态化、制度化、规范化。要深入推进安全生产专项整治行动，做实做好安全生产日常检查工作，并对隐患多、问题突出的企业进行勤检查，针对检查发现的问题，建立检查台账，明确整改时间，并对发现的问题跟踪至整改到位。

（五）通海县工业商贸和科技信息局要按照云南省安全生产委员会印发《关于进一步加强工贸行业安全生产管理工作的意见》的通知（云安〔2024〕9号）要求，认真履行行业安全生产管理职责，认真落实《云南省行业主管部门督促工贸企业落实安全生产主体责任重点事项清单》（上述文件附件 2），并结合行业特点针对性强化安全生产教育培训。要主动加强与监管执法部门沟通，健全配合开展联合督导检查、重大事故隐患排查整治等工作机制，及时移交排查整治中发现的问题隐患，督促指导企业完善自查自改常态化机制、严格实行闭环管理，把风险隐患解决在萌芽状态。

（五）全县各单位、各部门要认真汲取事故教训，举一反三，在全县深入开展专项整治，及时整治和消除各类事故隐患。必须层层压实责任，坚决做到安全责任不落空，要落实好属地领导责任、部门监管责任、企业主体责任。各地各部门要切实担起促一方发展、保一方平安的政治责任，铸牢安全生产防线，全力保障人民群众生命财产安全。