通海云南通变冷作铆焊有限公司“4·12”一般物体打击事故调查报告

       2025年4月12日下午1时10分许，通海县云南通变冷作铆焊有限公司变压器油箱（外壳）车间，作业人员在对30万KVA变压器油箱进行试漏（气压试验）的过程中，变压器油箱的上半部分（上节油箱）突然从底座上（下节油箱）崩起侧翻，导致一作业人员被侧翻的上节油箱打击致死，事故造成的直接经济损失约140万元人民币。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，为彻查事故原因和责任，开展好事故调查处理工作，经县人民政府决定，成立云南通变冷作铆焊有限公司“4·12”一般物体打击事故调查组。事故调查组由县应急管理局牵头，会同县公安局、县总工会、县工业商贸和科技信息局、云南通海产业园区管理委员会组成，邀请县人民检察院2名人员参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、询问谈话等多种方式，查明了事故发生的经过、原因，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及对事故的防范、整改措施。

经调查认定，云南通变冷作铆焊有限公司“4·12”生产安全事故是一起因试漏作业前没有进行风险评估，确认试漏压力、选择与压力匹配的紧固螺栓，导致打入箱体内的压缩空气产生的压力将紧固上下节箱体的螺栓崩飞，上节油箱被崩起侧翻，一名试漏作业人员被侧翻的上节油箱打击致死的一般物体打击生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

云南通变冷作铆焊有限公司成立于2003年01月29日，非自然人投资或控股的法人独资企业，注册地位于云南省玉溪市通海县秀山镇桑园工业区，法定代表人林x，统一社会信用代码：915xxxxxx，持中华人民共和国特种设备生产许可证，证书编号：TSxxxxx，发证机关：云南省市场监督管理局，经营范围包括生产销售：安装及修理各种冷作铆焊件、成套设备及非标设备；设计、制造、安装、修理及改造BR1级压力容器；制作安装GB1级压力管道；销售制冷配件及五金机电产品。公司2017年9月生产厂址迁至云南通海产业园区xx路x号进行生产。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南通变冷作铆焊有限公司依据《企业安全生产标准化规范》编写了《安全生产标准化管理手册》，内含安全生产责任制、安全生产提取和使用管理制度、安全生产教育培训管理制度等安全管理制度48项，岗位安全生产操作规程、空压机安全操作规程等操作规程18项与安全教育、应急救援预案等内容，管理手册共计162页，于2024年9月1日由公司总经理林x批准实施；公司建立有风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制；无企业建设项目“三同时”实施情况的相关资料。公司设置有安环部，主管安全与环保相关工作，公司总经理林x、副总经理皮x、兼职安全管理员顾xx持有昆明瑞艺职业培训学校所发安全培训合格证，培训行业类别：其它，合格证在有效期内。

（三）变压器油箱生产工艺流程

1.材料准备

根据图纸要求准备好所需的材料。这些材料主要包括优质的钢板、焊接材料以及密封材料等。钢板的选择要考虑到其强度、耐腐蚀性和导电性，以确保油箱的耐用性和安全性。焊接材料和密封材料则要保证油箱的密封性能，防止油液泄漏。

2.加工成型

材料准备完毕后，接下来是加工成型阶段。这一阶段主要包括钢板的切割、折弯、表面处理、焊接等工序。通过精确的切割和折弯，将钢板加工成油箱的所需形状，对材料表面进行去油、除氧化物等处理，以保证表面平整、光滑，有利于后续加工。然后，在焊接过程中，要确保焊缝的平整和牢固，以保证油箱的整体强度和密封性。加工成型完成后，对油箱及附件进行喷砂除锈、除渣及清理，以保证内部清洁

3.试漏、喷漆淋漆

对加工成型的油箱及附件进行气压试漏，确保油箱的密封性。试漏完成后对油箱及附件进行喷漆淋漆，提高表面的美观度和防腐性。4.检验、包装

最后一个步骤是检验和验收。在这个过程中，需要对变压器油箱进行各项检查，并确保其符合相关标准和要求后包装贴标出厂。   

（四）变压器油箱气压试漏工艺过程

1.用封堵、盲板将油箱上所有的法兰孔、管道孔、阀门等分别密封紧固。上下节油箱的卡槽中用密封橡胶条垫衬，上下节油箱用螺栓紧固好，选择箱体上的任一孔装上压力表。

2.油箱全部密封后，用空气压缩机往箱内打入一定压力的压缩空气。经加压后，用预先调好肥皂水或洗洁精水用喷壶喷淋箱体焊缝，检查有无气泡出现。如有气泡不断冒出，说明该处漏气，做好标记，解除压力进行补漏。

3.补漏后，按上述方法重新试漏，直到油箱无漏点为止。试漏合格的油箱解除所有密封装置，清除焊渣、焊瘤，做好记录，交下一工序处理。

（五）公司变压器油箱试漏安全操作规程

1.总则

1.1本规程适用于本公司内变压器油箱试漏(气压试验、油压试验或其他检漏方法)的安全操作，旨在确保作业人员、设备及环境安全。

1.2所有参与试漏作业的人员需经过培训，熟悉操作流程及应急预案，持证上岗。

1.3试漏作业前需进行风险评估，确认试漏压力、介质及方法符合技术规范(如GB50150、DLIT 596等)。

2.操作前准备

2.1环境检查。作业区域应通风良好，无易燃易爆物品，设置安全警示标识并隔离无关人员，检查油箱周边无尖锐物、油污或其他安全隐患。   

2.2设备及工具检查。确认试漏设备(压力泵、压力表、阀门等)完好无损，压力表需经校准且在有效期内。连接管路、密封件应无破损，接头牢固，防止泄漏。

2.3防护措施。作业人员需穿戴劳动防护用品(防滑鞋、安全帽、防护手套、护目镜等)。高压试验时需设置安全防护栏，并配备紧急泄压装置。

2.4技术确认。根据变压器油箱设计压力，确定试验压力(一般为额定压力的1.2~1.5倍，不超过设计极限)。变压器油箱试验压力一般为0.05~0.08MPa。

3.试漏操作步骤

3.1密封性检查：关闭油箱所有阀门，封堵油管、法兰等接口，确保油箱完全密封。

3.2加压操作预加压:先缓慢加压至试验压力的 50%，检查密封性，稳压5分钟无泄漏。

3.3正式加压:分阶段升至目标压力，每阶段稳压10分钟，全程监控压力表变化，观察压力表是否稳定。

3.4保压时间：达到试验压力后，保压30分钟，确保无泄漏或压力下降（允许微降，但需符合标准）。

3.5检漏方法。气压试验：涂抹中性发泡剂(如肥皂水)于焊缝、法兰等部位，观察气泡判断泄漏点。

油压试验：加压后观察油箱表面是否有油渗出，或使用检漏仪检测。

3.6泄压与复位。试验完成后缓慢泄压至常压，拆卸加压设备，清理现场油污或残留物。

4.安全注意事项

4.1严禁超压试验，压力值不得超过油箱设计极限。

4.2试漏过程中禁止敲击、碰撞油箱或管路。

4.3发现泄漏时立即停止加压，泄压后处理缺陷，严禁带压维修。

4.4使用氮气或压缩空气时，需防止窒息风险，作业区域保持通风。

4.5油压试验后需彻底排尽残油，避免污染环境。

5.应急处理

5.1突发泄漏:立即停止加压，开启泄压阀，人员撤离至安全区域。

5.2设备故障:切断动力源，由专业人员检修，禁止擅自操作。

5.3人员受伤:发生机械伤害或触电时，立即切断电源，实施急救并送医。

6.记录与报告

6.1详细记录试漏压力、时间、泄漏点位置及处理措施。

6.2试验结果由负责人签字确认，存档备查。

（六）涉事油箱的基本情况与现场勘验情况

涉事油箱的基本情况：油箱名称：SFZ20-300000/220，油箱型号：8010，容量30万KVA（千瓦），油箱分为上下两部分呈长方体状，中空，上部分为上节油箱，下部分为下节油箱，油箱由10mm、13mm、16mm、30mm等厚度的钢板焊接而成，上节油箱尺寸（内限）：长×宽×高=8.59m×2.42m×2.48m，重约15吨，下节油箱尺寸（内限）：长×宽×高=8.59m×2.42m×0.665m，重约9吨。油箱的拼装、焊接、检漏工作由公司焊装七组作业人员负责，此前公司制作的变压器油箱最大容量为24万KVA，30万KVA变压器油箱为公司第一次制作。  

现场堪验情况：上节油箱从底座（下节油箱）上被崩开侧翻后作了180度翻转，顶部朝下，底部朝上（见图1）；上节油箱有一角已经在侧翻碰撞中变形，螺孔中留有两颗变形的螺栓（见图2）；上节油箱箱体上有压缩空气进气管一根，进气管旁有压力表一只，压力表量程0-0.25Mpa,最小刻度0.01Mpa，精度2.5级；上节油箱与下节油箱有190个Φ=24mm（直径）螺栓孔。

图1:变压器油箱

图2：碰撞变形部位

    上节油箱的螺栓孔有91个孔有上过螺栓的痕迹，现场找到的螺栓与螺丝长短、大小不一，大部分已经脱丝，有的已经断裂（见图3）。变压器油箱试漏使用的空气压缩机型号：HW10007,排气压力0.7-0.8Mpa，机身所带压力表量程：0-1.6Mpa。事故发生后作业人员被压在了侧翻的上节油箱下面，因救人的需要，上节油箱被移动了位置。

图3：崩脱螺栓

（七）事故发生经过

通过坐谈与问询相关人员，还原了事故发生经过：

2025年4月11日下午，吊运人员将焊装七组已焊接完成的30万KVA变压器油箱吊运至车间的试漏工段，由负责检漏与补焊的作业人员杨xx、董xx、汪x、李xx四人将油箱的各个管道口进行了封堵，上节油箱与下节油箱之间的卡槽用密封胶条垫衬好后通过螺栓完成紧固。4月12日上午8时，杨xx、董xx、汪x、李xx四人开始按要求对油箱进行试漏工作。杨xx主要负责给油箱加入压缩空气和补漏，董xx、汪x、李xx负责找漏，12时公司下班吃午饭，下班时杨xx按要求将油箱泄压至常压。13时继续上班，杨xx将油箱加压至0.06Mpa后，四人开始工作，汪x、董xx在油箱的两端，汪亮在朝向车间大门的一端补漏，董xx在靠墙的一端找漏，李xx爬上油箱顶部找漏，杨xx在油箱的一侧边补漏，13时10分许，上节油箱突然将紧固的螺栓崩开飞起，并发出“砰”的巨响，落下时与下节油箱碰撞并作了180度翻转，侧翻的油箱将李xx压在了下面，汪x听见响声时手臂被崩脱的螺栓击打，警觉到危险便转身向后方跑去，董xx被油箱内突然释放出的压缩空气冲击，倒在了地上并出现了短暂的失神。                                               

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

李xx（男，26岁，汉族，身份证号码：53042xxxxx，住址：通海县xxxx委会三组xx村80号），2025年2月17日与云南通变冷作铆焊有限公司签订劳动合同（合同编号2025-1-13），合同期限2025年2月14日至2026年1月31日。2025年4月12日在云南通变冷作铆焊有限公司油箱车间对30万KVA的变压器油箱进行气压试漏作业时，被突然崩起侧翻的变压器上节油箱打击致死。

2.其他情况

事故中受压缩空气冲击、崩脱螺栓打击的董xx、汪x被120急救车送至通海县人民医院，经检查汪x身体无碍，董xx留院观察两天后出院。

3.直接经济损失：此次事故未造成机械设备损坏；死亡人员一人共直接经济损失约人民币140万元（不含行政处罚）。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年4月14日11时8分，通海县应急局接云南通变冷作铆焊有限公司周xx报警，称该公司4月12日发生了一起生产安全事故，通海县应急局工作人员立即赶至该公司了解事故的相关情况，并指导、督促事故善后的各项事宜。事故信息接报过程中，云南通变冷作铆焊有限公司负责人未在规定时限内向通海县应急管理局报告，属于事故迟报。

经调查，事故发生时间是2025年4月12日13时10分许，事故发生后公司的负责人与相关领导忙着处理现场情况，死者家属先后到了四十多人，情绪比较激动，现场情况一度较为紧张，公司的负责人与相关的领导都忙着去安抚死者的家属及商谈死者的善后事宜，4月12日，13日又时逢周末，两天内公司与死者家属方商谈了多次都没有对死者的善后事宜达成共识，到4月14日死者家属情绪平缓了许多后，公司负责人的紧张情绪才有所松弛，方发现还没有将事故上报应急管理局，紧接着由公司的党支部书记周xx将事故向通海县应急管理局进行了上报。

（二）事故现场应急处置情况

13时10分许，在杨xx、董xx、汪x、李xx四人作业点约30米处的焊装一组的正在钢板上划线的作业人员林xx抬起头看见李xx在油箱的一侧边压喷壶喷水，汪x在油箱靠车间门这端用手摸着油箱的外壁，突然“砰”的一声巨响，正在进行试漏的油箱上半部分（上节油箱）从底座（下节油箱）上飞了起来，同时伴随着大量的灰尘扬起，上节油箱落下时有一边碰在底座（下节油箱）的边上并翻转了180度落在李xx作业的一侧，扬起的灰尘瞬间弥漫在油箱的四周，林xx赶紧跑过去往侧翻的上节油箱下看了看，由于灰尘弥漫能见度很低，没有发现有人员在下面，林xx绕着油箱转到靠墙的一端，发现董xx发呆似的坐在地上，眼睛张的很大，林xx问了他几遍有没有受伤，董xx才回答了一句“没有事”，并用手拍了拍胸脯与头说胸脯与头两个部位被箱体内释放出的压缩空气喷到了，林xx安排他先坐着休息一下，林xx转过身就见杨xx也是发呆似的蹲在下节油箱的另一侧一动不动，林xx跑过去问杨xx有没有受伤，杨xx说没有，林xx又问杨xx有几个人在作业，杨xx说有四人，因为林xx刚刚看到的李xx不见了，就想着可能出事了，林xx又到侧翻的上节油箱下面仔细查找，发现一滩血迹，林xx赶紧喊救人，有工友拿着电筒跑过来往上节油箱下面一照，才看见有人压在了下面，林xx及在现场的众工友用行车将上节油箱吊起移开，将李xx救出，后林xx赶紧跑去办公室喊副总经理皮x，在场的人员有人报了120，皮x到现场后相继向公司的总经理林x、党支部书记周xx报告了事故的情况，林x与周xx也先后赶到事故现场。120到现场经检查李xx已经死亡，汪x与董xx被120急救车送至通海县人民医院作进一步检查。事故调查组未发现此次事故应急处置过程中存在问题。

（三）善后情况

2025年4月28日，云南通变冷作铆焊有限公司与死者家属达成如下协议：除《工伤保险条例》规定的由工伤保险基金核发的赔偿款项外，云南通变冷作铆焊有限公司额外向死者方赔偿人民币x万元，所有赔偿款项于2025年6月30日前付清。在处理死者善后事宜初期，虽然死者家属情绪较为激动但还是表现出应有的克制，自始至终网络舆情平稳，未出现不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故的直接原因是：物体打击。变压器油箱试漏作业前没有按操作规程规定进行风险评估，确认合理的试漏压力、选择合适的紧固螺栓，导致打入箱体内的压缩空气产生的压力将紧固上下节箱体的螺栓崩飞，上节油箱被崩起侧翻，试漏作业人员被侧翻的上节油箱打击致死。具体情况如下：

1.试漏作业前公司没有按安全操作规程进行风险评估，根据评估结果确定合适的试漏压力，选取与压力相适应的紧固螺栓。一是试验压力的取值，30万KVA的变压器油箱为该公司第一次制作，事故发生当天试漏操作人员所选取的试验压力值为0.06Mpa，按公司制定的《变压器油箱安全操作规程》变压器油箱的试漏压力值在0.05-0.08Mpa之间，此压力值虽然在规定范围内，但为什么要取压力值为0.06Mpa仅为操作人员凭以往操作经验主观确定，无相应的技术支撑，对0.06Mpa的压缩空气进入油箱后对箱体产生的压力毫无认知，为事故的发生埋下了隐患。二是紧固螺栓的选取，事故发生时紧固上下节油箱的螺栓共91颗，0.06Mpa的压缩空气进入变压器油箱后对油箱上下底面所产生的压力，排除上节油箱自身所产生的重力外，平均每颗螺栓承受的拉力经换算后约为1.234吨，此外所使用的紧固螺栓粗细不一，长短不一，必然导致各螺栓的受力不均匀进一步增加事故发生的概率。

2.作业人员违反操作规程。一是没有按安全操作规程进行加压。打压的过程首先为预加压，缓慢加压至试验压力的50%，检查气密性，稳压5分钟无泄漏，再分阶段升压至目标压力，每阶段稳压10分钟，全程要监控压力表的变化，观察压力表是否稳定。从开始加压至升压到目标压力至少30分钟以上。4月12日午饭后13时正式上班，13时10分许事故发生，证明加压操作人员没有按操作规程缓慢升压并分梯次阶段性逐渐提高压力至目标压力。二是带压补漏。事故发生时有两作业人员正在给油箱补漏，补漏过程中产生的高温容易使油箱中的压缩空气局部受热膨胀至压力失衡，从而造成生产安全事故。

（二）间接原因

1.云南通变冷作铆焊有限公司安全教育培训责任不到位。云南通变冷作铆焊有限公司对作业人员安全生产教育和培训不到位，新进员工三级教育培训只有厂级培训记录无车间与岗位培训记录；未告知作业人员作业场所存在的危险因素，作业人员对作业过程中存在的危险因素认识不足，致事故发生后相关的作业人员均还认为他们所从事的作业都是一些简单的重复的操作没有什么危险。

2.云南通变冷作铆焊有限公司安全生产管理不到位。对作业人员违反操作规程的行为监督制止不力，作业人员习惯性的违反安全操作规程，有其形成过程的长期性，在此过程中公司没有有力的措施对其予以纠正；公司提供的《变压器油箱安全操作规程》、《大型变压器油箱拼装、焊接安全操作规程》、《变压器油箱试漏试压记录表》中对试漏压力的规定为0.05-0.08Mpa、0.03-0.06Mpa、不超过0.06Mpa，而打压操作人员描述有时他会加压到0.07Mpa，有时会到0.08Mpa，小型号的会加压到0.1Mpa都没有发生过事故，试验压力的确定标准不一，操作随意；公司焊装七组作业人员八人都参加焊接工作，但所能提供焊工证只有一份；变压器油箱试漏试压记录表记录不实，变压器油箱还在进行检漏、补漏阶段的作业，但记录表中保压过程的记录已经填写完毕；实际操作人为杨xx但操人签字一栏签字的却是丁xx。

3.日常检查流于形式。一是公司提供了2025年3月份的每周安全排查整改报告共4份，除3月21日有一条起重机防滑脱装置损坏已更新外其余皆为无安全风险隐患。二是变压器油箱试漏试压记录表中测试前检查：压力表、安全阀校准有效一栏空置，实际情况是在试漏过程中所涉及的两只压力表均没有检验证明。

四、相关单位工作职责履行情况

（一）云南通海产业园区管理委员会 

按照《中华人民共和国安全生产法》第九条的有关规定，云南通海产业园区管理委员会安全生产监督管理人员于2025年1月2日、2025年3月19日共两次到云南通变冷作铆焊有限公司进行现场安全检查，并填写检查记录台账，检查台账由该公司现场负责人签字确认。

（二）通海县工业商贸和科技信息局

通海县工业商贸和信息产业行业管理部门，2025年4月3日召开工信系统安全生产工作会，云南通变冷作铆焊有限公司到会列席，会上通海县工业商贸和科技信息局对2025年的安全生产工作进行了部署，云南通变冷作铆焊有限公司与通海县工业商贸和科技信息局签订《通海县工信系统2025年度安全生产目标责任书》，责任书就安全生产的主体责任、伤亡事故、专项整治工作、应急管理、宣传教育等九项工作作出了明确的要求。

（三）通海县应急管理局

按照《中华人民共和国安全生产法》第十条的有关规定，通海县应急管理局于2025年3月1日对云南通变冷作铆焊有限公司进行监督检查，发现该企业已投入生产的项目安全设施无竣工验收合格报告，其行为违反了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》的相关规定，通海县应急管理局对该公司进行了行政处罚，并督促其进行了安全生产现状评价,通过了验收取得验收报告。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对有关责任人员处理建议

1.事故责任人员

林x，男，身份证号：53xxxx，云南通变冷作铆焊有限公司法定代表人，公司安全生产的第一责任人，全面负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产法定职责，实施安全教育和培训不到位，导致作业人员安全意识、安全风险辨识能力差，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项及《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第十一条第（一）项之规定给予行政处罚；事故发生后未及时报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定给予行政处罚，以上行政处罚建议由通海县应急管理局执行。

周xx，男，身份证号：53xx，云南通变冷作铆焊有限公司安环部负责人，公司安全生产主要管理人，没有组织开展危险源辨识和评估，没有及时排查生产安全事故隐患，纠正违反操作规程的行为；没有根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项、第（六）项，第四十六条第一款的相关规定，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由通海县应急管理局给予行政处罚。

2.其他责任人员

皮x，男，身份证号码：53xx，云南通变冷作铆焊有限公司副总经理，公司生产负责人，没有按照《中华人民共和国安全生产法》第三条中规定的“管业务必须管安他、管生产经营必须管安全”和公司制定的《全员安全生产责任制》的要求履行安全生产职责，建议由云南通变冷作铆焊有限公司按公司内部规定进行处理并将处理结果报通海县应急管理局。

杨xx，男，身份证号码：53xx，云南通变冷作铆焊有限公司焊装七组作业人员，30万KVA变压器油箱试漏打压与补焊操作人员，在作业过程中未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产操作规程，建议由云南通变冷作铆焊有限公司按公司内部规定进行处理并将处理结果报通海县应急管理局。

（二）对责任单位处理建议

云南通变冷作铆焊有限公司，未建立相应的机制对全员安全生产责任制落实情况进行监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；对从业人员安全生产教育和培训不到位；落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位，未向从业人员告知作业场所存在的危险因素，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款，二十八条第一款，第四十一条第二款，第四十四条第一款的相关规定，对事故的发生负有责任。依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急部令第14号）第十四条第（二）项的规定，建议由通海县应急管理局给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产主体责任落实不到位。一是规章制度的制定与实施责任不到位。云南通变冷作铆焊有限公司，没有督促落实全员安全生产责任制，以致管生产的副总经理、一线生产的班组长及作业人员均不清楚自己在安全生产方面所需承担的责任。对现行的安全操作规程组织实施不力，如试漏安全操作规程中规定：所有参与试漏的作业人员需经过培训，持证上岗；试漏作业前需进行风险评估确定试验压力等规定，公司皆没有组织实施，甚至一线的作业人员在事故发生后还认为他们所从事的工作只是简单的重复操作行为，没有什么危险，用不着进行风险评估与辨识。二是安全教育培训责任不到位。公司只注重厂级的安全教育培训，不注重车间、班组岗位级的安全教育培训，而车间、班组岗位才是生产安全事故主要的发生点，也是安全生产培训教育工作的重点。三是安全生产管理责任不到位。公司定期组织开展的安全检查流于形式，公司所提供的每周安全生产检查报告基本上都是无安全隐患，检查不出隐患才是安全生产工作中最大的隐患。

（二）企业员工安全意识淡薄。云南通变冷作铆焊有限公司员工缺乏与其操作岗位相关的基本安全知识，该公司履行安全生产培训职责不到位，导致员工安全意识淡薄，如事故中公司的加压操作人员，一个有着多年操作经验员工居然不知道压强单位，也不清楚加入油箱箱体内的压缩空气对油箱内部产生多大的压力，会造成什么样的风险，安全教育培训不仅要让员工知其然，也要让员工知其所以然。因此，切实地重视安全教育培训，提高员工的安全意识，才能预防和减少生产安全事故的发生。

七、事故防范和整改措施

（一）云南通变冷作铆焊有限公司要全面落实安全生产主体责任；要按照管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求，落实全员安全生产责任制，切实做到“纵向到底、横向到边”；要认真分析事故原因、总结并吸取事故教训；要结合公司实际情况，组织开展风险评估、危险源辨识，并根据评估、辨识的结果完善、修改现有安全生产操作规程；变压器油箱顶部找漏，高度超过2米属高处作业，要落实高处作业安全防护措施；要加强教育培训的针对性，包括作业人员安全管理知识、操作技能、事故案例、应急预案教育培训等，增强从业人员防范事故的意识和能力；要加强生产作业区域的安全管理，对检查中发现的安全问题，应当立即整改，对各工作岗位存在的危险源、危险因素要按要求告知作业人员；要督促作业人员遵守安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违规作业，杜绝此类事故再次发生；要及时、如实报告生产安全事故。

（二）云南通海产业园区管理委员会要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第九条的规定，对管理区域内的生产经营单位安全生产状况进行监督检查，依照安全监管的法定职责着力促进安全生产检查常态化、制度化、规范化。要深入推进安全生产专项整治行动，并对隐患多、问题突出的企业进行勤检查，针对检查发现的问题，建立检查台账，明确整改时间，并对发现的问题跟踪至整改到位。

（三）通海县工业商贸和科技信息局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”规定认真履行行业安全生产监管职责，依照年初签订的《安全生目标责任书》切实谋划好、部署好、落实好安全监管和业务工作，把安全生产作为行业管理重要内容，与业务工作同安排、同实施、同检查，督促企业严格遵守安全生产法律法规，落实现场安全管理责任，树立隐患就是事故的理念，把除隐患压事故工作常态化。

（四）通海县应急管理局作为安全生产的综合监管部门要认真履行安全生产监督管理工作职权，加大安全检查力度，督促生产经营单位履行安全生产管理工作的主体责任，督促生产经营单位落实隐患整治工作，消除事故隐患，督促生产经营单位遵守有关安全生产法律法规和标准，并落实生产经营单位全员安全生产责任制，督促生产经营单位结合自身生产特点开展危险源辨识和评估，根据辨识与评估结果健全安全生产规章制度和操作规程，严防各类生产安全事故的发生。

（五）全县各单位、各部门要认真汲取事故教训，举一反三，在全县深入开展专项整治，及时整治和消除各类事故隐患。必须层层压实责任，坚决做到安全责任不落空，要落实好属地领导责任、部门监管责任、企业主体责任，要切实担起促一方发展、保一方平安的政治责任，铸牢安全生产防线，全力保障人民群众生命财产安全。

通海云南通变冷作铆焊有限公司“4·12”

一般物体打击事故调查组      

2025年6月10日